هزارتوی یک فن

آیا روان‌درمانی علم است؟

میشل هلر – روان‌شناس

  دکتر هلر، روان‌شناس و روان‌درمانگر سوییسی، علاوه بر روان‌درمانی، فعالیت‌های زیادی از جمله آموزش درمانگران، سرپرستی برنامه‌های پژوهشی و تألیف کتاب و مقالات به زبان‌های فرانسوی، انگلیسی و آلمانی انجام می‌دهد. وی در مقاله‌ی پیش‌رو که به همراه دکتر «کورتنی یانگ» نوشته، چالش‌های روان‌درمانی به عنوان یک علم را بررسی کرده است.   

در این مقاله ما روان‌درمانی را بیشتر نوعی فن می‌دانیم تا یک علم: شاید مشابه کار پزشکی عمومیِ، یا شاید معماری یا وکالت. بخش اصلی کار اساساً در مکان و زمانی رخ می‌دهد که دو نفر در اتاق هستند؛ در یک رابطه‌ی نفر به نفر که یک‌نفر به‌دنبال اطلاعات، مشورت و کمک از نفر دیگر است.

در کار پزشکی و حقوقی، اغلب یک طرف سطح بالایی از پریشانی احساسی دارد و طرف دیگر آگاه به محدودیت‌های شخصی و حرفه‌ای است. رابطه‌ای اساسی بین متخصص و جست‌وجوگر کمک وجود دارد. آن‌چه در رابطه‌ی حرفه‌ای بین آن‌ها رخ می‌دهد، اساساً به‌خاطر طرف غیرحرفه‌ای شکل می‌گیرد. اگر بر اساس انتظارات مُراجع، این اتفاق، «بد» شکل بگیرد، مُراجع، یا بیمار، یا جست‌وجوگر، شفا نخواهد یافت، خدمتی نخواهد گرفت، ممکن است احساس نارضایتی کند و نهایتاً به جای دیگری برود. اگر این اتفاق، «خوب» شکل بگیرد، امید است که مُراجع یا بیمار، بعد از دوره‌ای «معالجه» یا «خدمت» یا «درمان»، نیاز به تمدید رابطه نداشته باشد و با رضایت به هدفش رسیده باشد. از این‌رو، این موضوع به‌مقدار زیادی به مهارت متخصص بستگی دارد، خواه این متخصص پزشک باشد، یا روان‌درمانگر یا وکیل.

ابزار اصلی روان‌درمانی، خودِ روان‌درمانگر است: استفاده از امکانات پیچیده‌ای که در یک فرد برای درک دیگران وجود دارد تا با استفاده از آن به‌صورتی نظام‌مند، تا حدّ امکان، سازوکارهای کلی برای کمک به فرد دیگر شناسایی شود.

تا این لحظه، علم واقعاً توانایی این را ندارد که ابزاری بسازد تا بتواند تمام علائمی که یک انسان به آن‌ها واکنش نشان می‌دهد شناسایی کند؛ اما ظرفیت‌های انسان برای شناسایی تغییرات جزئی در علائم چهره‌ای، غیرکلامی و احساسی، جزئیات ریز رفتاری، معانی ممکن آن‌ها و جایگاه آن‌ها در یک موقعیت خاص، فوق‌العاده است. این یک فرایند خودکار نیست. ممکن است از طریق نادانی، بی‌توجهی یا تحریف «خاموش» شود. همین‌طور ممکن است از طریق تمرین، تجربه و شمّ، تنظیم و رشد داده شود. ما یاد می‌گیریم از خودمان به‌عنوان ابزار «پژوهش» استفاده کنیم و به‌همین‌خاطر، این توانایی را پیدا می‌کنیم که جنبه‌های رفتار انسانی و «علائم» آن‌ها را، تا این‌حد باورنکردنی، دقیق درک کنیم؛ اما واقعاً چنین تصوری شکل نگرفته که افراد باید به‌عنوان ابزار پژوهش به‌کار روند، باید به اشاره‌ای، رفتارها، ایده‌ها و پیشنهاداتی مفید بروز دهند و این‌که روان‌درمانگران در این مسیر باید به‌صورتی مداوم به یکدیگر کمک کنند.

ماجرا هنوز رابطه‌ای نفربه‌نفر است؛ در خدمت نیازهای مُراجع و بسته به مهارت‌های متخصص. رشد روند‌ها در روان‌درمانی صرفاً به این نیست که به بیمار آزمون‌هایی بدهیم، یا فرضیه‌هایی را بیازماییم، یا آزمایش‌هایی رویش انجام دهیم، یا او را درون «فرایندهایی» قرار دهیم؛ بلکه ما به شکلی پیچیده و سطح بالا و اغلب غیرکلامی از بازخورد از مُراجع به بینش می‌رسیم و مهارت‌هایمان را بهبود می‌بخشیم.

«امی ون دروزن» نیز از روان‌درمانی به‌عنوان یک فن صحبت می‌کند: گرچه او می‌خواهد آن را در تبدیل به یک «تخصص حرفه‌ای پاسخ‌گو بر اساس علم» ببیند. به‌نظر او روان‌درمانی بعضی از عملکردهای «مادرانه» در جامعه را در‌بر‌گرفته‌است. او این فرضیه را ارائه می‌دهد که مخالفان روان‌درمانی درگیر واکنشی مردسالارانه به افزایش قدرت زنان در این حرفه هستند. به این دلایل، او می‌پرسد: «چطور می‌توانیم آن‌چه را زمانی فنّ مادری‌ بود، به چیزی تبدیل کنیم که بیشتر شبیه علم باشد؟» آیا این، خود، پذیرفتن دوگانه‌ی هنر و علم نیست؟ می‌توان استدلال مشابهی را هم به این تصویر اِعمال کرد: روان‌درمانی جنبه‌هایی را هم از «راهنمایی» و «مربی‌گری» و «شفابخشی معنوی» یا «آموزش هوش هیجانی» در خود جذب کرده‌است که پیشتر متولی‌اش کلیسا ‌بود یا این‌که افراد با شاگردی در مکاتب یا با «فرایند تربیت» یا دیگر ابزارهای اجتماعی فرامی‌گرفتند.

دشواری‌‌های ارزیابی روان‌درمانی

«معالجه» در حرفه‌ی سلامت روان در طول زمان شامل حمام‌های داغ، پمپ‌های پُرفشار آب سرد، استفاده‌ی طولانی‌مدت از ابزارهای محدودکننده، لوباتومی، شوک انسولین، مخدّرهای مسموم و شوک‌درمانی بوده‌است. چه‌کسی تصمیم می‌گیرد آیا این درمان یا آن یکی «مؤثر» بوده‌اند؟ اغلب، متخصصان خودمبلّغ عهده‌دار چنین تصمیم‌گیری می‌شوند که یک فن خاص بهتر از دیگر فنون است و باوری سوگیرانه به فنون مورد استفاده‌ی خودشان دارند.

از قضا، امروزه چنین پدیده‌هایی در مطالعات پژوهشی که علنی یا مخفیانه توسط شرکت‌های دارویی تأمین مالی می‌شوند تا اثرگذاری داروهای آن شرکت‌ها را «ارزیابی» ‌کنند، دیده می‌شود: بنابراین هنگام مطالعه این‌ ارزیابی‌ها باید دقت بسیار داشت؛ هر چقدر هم که ادعا شود «علمی» هستند.

علاوه‌براین، سوگیری‌های عمیق اجتماعی درباره‌ی سلامت روان در کار هست که می‌تواند هر مشاهده‌ای را تحریف کند. این‌ها اغلب به‌عنوان استدلال‌هایی «برای» نمایش‌های علمی دیده‌شده‌اند. از همین‌رو هر‌گونه نمایش علمی ممکن است به‌طور بالقوه بی‌اعتبار باشد که البته اغلب هم هست.

روان‌درمانی چندان در قالب سنتی «بررسی کنترل‌شده و تصادفی» یا «کارآزمایی تصادفی‌شده‌ی شاهددار» که «استاندارد طلایی» «علم» است، قرار نمی‌گیرد. همین‌طور در قالب پژوهش «دوسو کور» که برای آزمایش میزان اثر داورها به کار می‌رود، جای نمی‌گیرد.

البته این‌ نوع پژوهش، همیشه مصون از خطا نیستند؛ چنان‌که اتفاقاتی مثل ماجرای تالیدومید[۱] یا نمونه‌های مشابه اخیرتر مانند ویوکس[۲] نشان داده‌اند. این اتفاقات نقایصی جدی را هم در روند‌های حاضر و هم در دغدغه‌های بنیادین درباره‌ی این شیوه‌ی خاص از آزمایش برجسته کرده‌اند. وقتی قرار باشد چنین روشی در روان‌درمانی اِعمال شود، چطور می‌توانید به کسی یک دارونمای روان‌درمانی بدهید؟ حرف‌زدن با یک نفر در حال نوشیدن چای؟ با چه کسی؟ یا این‌که آن‌ها را از معالجه محروم می‌کنید؟ یا کسانی‌که شرکت نکرده‌اند را به‌عنوان گروه کنترل به‌کار می‌گیرید؟

کاهش بروز علائم اغلب به‌عنوان یکی از ملزومات «درمان» به‌حساب آورده می‌‌شود؛ اما اگر هم درمانگر و هم مُراجع انگیزه و علاقه داشته باشند که به‌طور غیرواقعی «نشان» دهند علائم کاهش یافته‌اند، چه؟ انگیزه برای چنین نمایشی نیز این است که درمانگر اثرگذاری خود را نمایش دهد و مُراجع، به دلایل انتقالی. همه‌ی این عوامل مشاهدات علمی را تحریف می‌کنند.

با تلاش برای جادادن مهره‌ای گرد در حفره‌ای مربعی، در واقع برای خودمان مشکل درست می‌کنیم. معیارهای «علمی» اصلاً در روان‌درمانی به‌کار نمی‌آیند. این کار به‌میزان زیادی، بیشتر یک مهارت یا فن است، پس به‌جای این‌که عاجزانه تلاش کنیم علمی‌بودن‌مان را «ثابت» کنیم بیایید آرام بگیریم و در این فضا راحت باشیم. از لحاظ علمی ثابت هم کنیم چه می‌شود؟ چرا ما نتوانیم به‌شکلی مشروع، بازوی «ماهر» حرفه‌ی سلامت روان باشیم؟ آن‌گاه ناچار خواهیم بود شکل دیگری از «علم» را برای نمایش اثرگذاری‌مان به‌کار بگیریم.

تعریف علائم

در پزشکی عمومی، «علامت»، معمولاً رابطه‌ی بسیار نزدیکی با یک مشکل پزشکی خاص دارد. رابطه‌ای طبیعی، قابل‌رصد و گاهی علّی، وجود دارد و علامت به‌خوبی ملموس است و لزوماً هم تغییری نمی‌کند تا وقتی که «مشکل» از بین برود؛ برای مثال، اختلال مستمر در هضم و/یا درد بالای شکم بعد از غذاخوردن، آروغ، سوزش قفسه سینه، احساس نفخ، تهوع یا استفراغ از علائم زخم معده هستند. معمول‌ترین علتش، عفونت معده با باکتری‌ای است به‌نام هلیکوباکتر پیلوری یا اچ‌پیلوری. این عفونت بسیار معمول است و حدود نیمی از جمعیت جهان به آن آلوده‌اند. این باکتری‌ها باعث می‌شوند اسید معده بیش از حد ترشح شود که به سطح معده یا اثنی‌عشر صدمه می‌زند و باعث زخم می‌شود. بعضی داروها که داروهای غیراستروئیدی ضد التهابی خوانده می‌شوند نیز می‌توانند باعث زخم معده شوند. مصرف سیگار و مشروبات الکلی می‌تواند احتمال چنین زخم‌هایی را بالا ببرد، اما نشان داده نشده که استرس زیاد، به‌خودی‌خود، از علل آن باشد.

بسیاری از مشکلاتی که در روان‌درمانی پیدا می‌کنیم، رابطه‌ای مصنوعی با علائم دارند و مطلق نیستند و تغییر می‌کنند. ویژگی‌های شخصیتی را داریم و وضعیت‌های افسردگی و اضطراب که می‌آیند و می‌روند. زمانی گسترده‌‌اند و در زمان‌های دیگر حضورشان خفیف است. این فرایند بسیار با زخم معده متفاوت است.

علاوه‌براین، دسته‌بندی‌های علائمی که ما ممکن است بخواهیم در روان‌درمانی بررسی شوند، ثابت نیستند. «ویتگنشتاین» این استدلال را با «شباهت‌های خانوادگی» خود شروع کرد. تعریف و برچسب اسکیزوفرنی در طول زمان تغییر کرده‌است. انجمن روان‌شناسی آمریکا زمانی رأی داد که هم‌جنس‌گرایی دیگر به‌عنوان یک بیماری روانی دسته‌بندی نشود. اعضای جنبش ضد روان‌پزشکی، مانند «توماس ساس»، «مایکل فوکالت»، «کِلِکلی»، «فِیبر»، «پرایدمور» و دیگران، دسته‌بندی‌های روان‌پزشکی از قبیل راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM) نشان می‌دهند چه الگوهای رفتاری در هر زمانی به‌لحاظ اجتماعی مورد پذیرش نبوده‌اند. شرکت‌های بیمه حالا هم برای دریافت هزینه‌ها که لااقل در آمریکا کنترل خود در درمان بیماری‌های روانی را بیشتر و بیشتر می‌کنند، قرارگرفتن در یکی از دسته‌ها لازم است. بعضی تشخیص‌ها که در غرب گستردگی بسیار دارند، در جوامعی دیگر مثل هند و چین یافت نمی‌شوند. ابداع نسبتاً اخیر شاخه عصب‌شناسی، گستره عظیمی از اطلاعات را پیش آورده‌است که باعث تغییری رادیکال در فهم ما از چیزی شده‌اند که برای افراد دارای وضعیت‌های خاص رخ می‌دهد. مثلاً اسکن‌های ام‌آرآی نشان می‌دهند که آمیگدالا در افراد مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه بیش از حد «فعال» شده‌است.

این‌ها، همه، یعنی پایه‌ی چندانی برای انجام پژوهش علمی روی علائم وجود ندارد یا اصلاً فاقد چنین پایه‌ای است.

همچنین مشخص‌کردن قطعی علائم در روان‌درمانی ممکن نیست. هر‌گونه اشاره‌ای به علائم هم نسبتاً انتخابی هستند و محتمل است در موقعیت و زمان دیگری تفاوت کنند. بنابراین هر‌گونه مقایسه‌ی بین بیماران و بین علائم و درمان‌ها هم انتخابی هستند.

واکنش افراد به‌شکل خاصی از درمان به‌میزان قابل‌ملاحظه‌ای متفاوت است و یک «درمان» یک‌سان روان‌درمانی وقتی توسط روان‌درمانگران مختلف اعمال شود، متفاوت خواهد بود. چنین مسئله‌ای، تقریباً به‌شکل مهلکی، هر‌گونه شانس انجام یک پژوهش واقعاً «علمی» را تضعیف می‌کند.

عوامل تعیین‌کننده

سه عامل هستند که به‌طور کلی، روی آن‌ها برای تشخیص اختلال روانی یا فقدان سلامت روان در یک فرد، توافق شده‌است. این ویژگی‌ها عبارت‌اند از:

 مشاهده‌ی رفتار ناکارآمد یا ناسازگار

 تجربه‌ی میزانی از رنج یا فقدان توانایی یا موفقیت

 مذمت رفتار فرد توسط دیگران

راهنماهای تشخیصی روی اولین ویژگی تمرکز می‌کنند. مُراجعان به‌دلیل ویژگی دوم به‌سراغ درمان می‌آیند و منتقدان روی ویژگی سوم تمرکز می‌کنند.

ارجاع اختصاصی به هر‌کدام از این‌ها احتمالاً نامناسب و غیرمفید خواهد بود؛ اما، هر سه ویژگی به محموعه‌ای از علائم و نیز مقیاس‌ها، دامنه‌ها، درجه‌ها و طیف‌های احتمالی یک علامت خاص وابسته‌اند. بنابراین لازم است روان‌درمانگران بدون این‌که لزوماً روی هر‌کدام از آن‌ها تمرکز کنند با این ویژگی‌ها و علائم آن‌ها آشنا باشند.

ما با یک فرد یک‌پارچه طرفیم که ترکیبی است از جنبه‌های متفاوت بسیار، با تاریخچه‌ای در حال تکامل و ظرفیتی پنهان. لازم است بتوانیم همه‌ی این «گشتالت» را در‌نظر بگیریم که حاکی از میزان بالایی از مهارت و احتمالاً تمرین بیشتر است.

آثار اجتماعی روان‌درمانی

ما در‌حالی‌که از مشکلات بسیار واقعی که مردم با آن‌ها مواجه‌اند و از آن‌ها رنج می‌برند و نیز از این‌که کدام عوامل اجتماعی باعث این مشکلات می‌شوند، آگاه می‌شویم، با تعدادی مشکلات مزمن مواجهیم.

در این میان، انبوهی از داده‌های بسیار دشوار در مقابل ما قرار می‌گیرد، زیبایی و وحشت بالقوه‌ی تعامل انسانی و تأثیرات فزاینده‌ی تغییر اقلیم را داریم. نابرابری‌های اجتماعی، جهانی‌سازی و واقعیت‌های اقتصادی و همه‌ی این‌ها به‌طور ضمنی و گاهی آشکار، روی کار ما و روی رابطه‌ی درمانی تأثیر می‌گذارند.

به‌عنوان یک متخصص، ما می‌توانیم و شاید باید در بعضی از این مسائلی موضع بگیریم. این‌طور هم نیست که ما از این‌ها تأثیر نپذیریم.

باید داستان‌های وحشتناک را بشنویم. باید ترس‌های خودمان را فرو ببریم. داده‌های مُراجعان مهم هستند و نباید در حریم اتاق درمان «حفظ» شوند. نمی‌توانیم روی اصل رازداری پا بگذاریم اما می‌توانیم و باید صدای خود را در پرونده‌های مُراجعان، مقالات و پژوهش‌های تحقیقاتی بلند کنیم. در غیر این‌صورت مسائلی مانند آزار جنسی کودکان یا آزار خانگی هرگز از پشت پرده بیرون نمی‌آیند. این داده‌ها باید به‌شکل گسترده‌ای به اطلاع همگان برسد، وگرنه جامعه نمی‌تواند آن‌ها را جذب و تغییر مثبت کند.

جامعه باید بداند که در حال سرکوب جنسیت یا فردگرایی یا آزادی است و باید به مرحله‌ای برسد که یاد بگیرد و بداند که چگونه و چرا این جنبه‌های انسانی را سرکوب می‌کند. لازم است آگاه شود که بعضی از قشرهای خاموش از جمله بچه‌ها، زنان خانه‌دار، مهاجران، زندانیان و… می‌توانند صدایی داشته‌باشند، باید صدایی داشته‌باشند و تنها راهی که ممکن است شنیده شوند شاید این است که ما تشویق‌ و یاری‌شان کنیم یا در وهله‌ی اول، از طرف آن‌ها صحبت کنیم.

روان‌درمانی کارکرد سیاسی بسیار مهمی دارد. لازم است آگاه باشد، یا آگاه شود که اگر آسیب‌های اجتماعی درمان نشوند، معمولاً مشکلات بزرگ‌تری ایجاد می‌کنند.

اخیراً کارهای بسیاری انجام شده تا مثلاً تأثیرات اختلالات استرس پس از سانحه نشان داده شوند و افرادی که به‌طور جدی از سانحه آسیب دیده‌اند (برای مثال، مهاجرانی که اخیراً به اروپا آمده‌اند)، اگر هنوز تحت آسیب سانحه باشند، نمی‌توانند به‌شکل کارآمدی درباره‌ی وضعیت کشورهای خودشان حرف بزنند و آسیب‌دیده باقی خواهند ماند؛ با این‌حال ممکن است مجبور شوند که در فاصله‌ی چندهفته از ورود به فرهنگی بیگانه، چنین توضیحاتی بدهند و در‌غیر این‌صورت به کشورهای خودشان و همان وحشت‌هایی که از آن‌ها گریخته‌اند دیپورت می‌شوند.

بعضی روان‌درمانگران، به‌شکلی فعالانه به‌سراغ منطقه‌های گرفتار درگیری مثل بالکان رفته‌اند تا با مردم سانحه‌دیده و وحشت‌زده کار کنند؛ اندکی شبیه «پزشکان بدون مرز». این کاری عالی است و همه هم نمی‌توانند انجامش دهند.

روان‌درمانگران و افرادی‌که به آن‌ها گوش می‌دهند می‌توانند ما را باخبر کنند که مثلاً نوزادان واقعاً نیاز به لمس دارند و نیز ما را از برخی تأثیرات مخرّب لمس‌نکردن و مخصوصاً لمس‌نشدن در دوران نوزادی باخبر کنند، یا از تأثیرات مخرّب لمس‌شدن نامناسب یا انزوای حسی یا پیچیدن بیش‌ازحد در قنداق‌ که هنوز در برخی کشورهای اروپای شرقی انجام می‌شود، یا از فواید ارتباط بهبودبخش یا تسکین‌دهنده.

به‌عنوان روان‌درمانگران متخصص، ما منبعی اصلی برای ارائه‌ی اطلاعات درباره‌ی بسیاری از مسائل گسترده‌ی اجتماعی هستیم، می‌توانیم باشیم و باید باشیم و می‌توانیم کارهای بیشتری هم انجام دهیم تا یکی از قهرمانان مهم تغییر در جامعه باشیم.

داده‌های بسیار وخیمی که ممکن است از کار بالینی درست پیگیرانه به‌دست آید، می‌تواند دیگران را نسبت به مشکلات جامعه هوشیار کند. وقتی تعداد کافی از افراد از «مشکل» آگاه شوند، پژوهشگران می‌توانند آن مشکل را کامل‌تر بررسی کنند، مقالات درباره‌ی آن‌ها نوشته‌شوند، پژوهش‌ها طراحی شوند، گروه‌هایی که فشار می‌آورند تشکیل شوند و تغییر اجتماعی آغاز شود. این‌گونه است که جامعه می‌تواند تغییر کند و تغییر هم می‌کند.

اغلب، روان‌درمانگران هستند که اول از همه از بعضی مسائل آگاه می‌شوند و این نقش و وظیفه آن‌هاست که دانشمندان، جامعه‌شناسان، سیاست‌مداران و قانون‌گذاران را باخبر کنند که چیزی این‌جاست که نیاز به بررسی دارد. روان‌شناسان و مردم‌شناسان اجتماعی می‌توانند پژوهش‌هایی را انجام دهند که یا یافته‌ها و دغدغه‌های روان‌درمانگران را تأیید خواهد کرد یا رد؛ اما این مدل پژوهش کار روان‌درمانگران نیست و آن‌ها هم در حال حاضر برای چنین کاری آموزش ندیده‌اند. ما می‌توانیم با متخصصان دیگر در کنار هم کار کنیم.

به طریقی مشابه، روان‌درمانگران ممکن است از یک مسئله‌ی بوم‌شناسانه یا محیط زیستی هم آگاه شوند یا ممکن است جنبه‌ای از یک عملکرد معنوی هم در بین مُراجعان باشد که نیاز به جست‌وجو و پژوهش بیشتر داشته باشد؛ مثل تناسخ، تجربه‌ی بیرون از بدن یا تجربه‌ی نزدیک به مرگ.

آموزش و پژوهش

همان‌طور که گفته‌شد، پژوهش‌های متعدد و شناخته‌شده‌ای درباره‌ی اثرگذاری روان‌درمانی انجام شده‌اند. اگر ما از علم برای کسب اطلاع درباره‌ی روان‌درمانی استفاده کنیم، یافته‌های جالبی پیدا می‌کنیم.

«اسمیت» و «گلس»، ۳۷۵پژوهش متنوع را در یک فراتحلیل خلاصه کردند که بعدتر به ۴۳۵پژوهش گسترش یافت. نتایج به‌شکلی قاطع نشان می‌دهند که اولاً روان‌درمانی بسیار مؤثر است که این نکته توسط پژوهش‌های دیگر هم تأیید شده است و ثانیاً اعتبار و سوابق و تجربه‌ی روان‌درمانگران به هر‌گونه کسب نتیجه برای بیمار، بی‌ارتباط است. این‌ یافته هم تا حد زیادی توسط پژوهش‌های دیگر و بعدتر تأیید شده‌اند. یک پژوهش دریافت که تعداد کمتری از مُراجعان درمانگران باتجربه‌تر، روند درمان را ترک کرده‌اند. یک فراتحلیل دیگر نیز چنین نتیجه گرفت:

دهه‌ها پژوهش نشان می‌دهند که درمان فرایندی بین‌فردی است که در آن طبیعت رابطه‌ی درمانی، یک عنصر درمانی اصلی است. متخصصان بالینی باید به‌یاد داشته‌باشند که این اساس تلاش‌های ما برای کمک به دیگران است. ممکن است بهترین کار برای بهبود روان‌درمانی این باشد که یاد بگیریم توانایی خود را برای هم‌ذات‌پنداری با مُراجعان و تنظیم آن رابطه با هر مُراجع به‌شکل منحصربه‌فرد، بالا ببریم.

پژوهش‌های بیشتر نیز نتیجه گرفته‌اند که اثرگذاری روان‌درمانی به «تأثیر غیرمشخص» مانند کیفیت رابطه‌ی درمانی وابسته‌ است.

«کاترین میر»، در مقاله‌ای عالی پژوهش‌های بسیاری را بررسی کرده و نتیجه گرفته که اگرچه ممکن است روان‌درمانی ابزاری باارزش برای کمک به مردم باشد، اثرگذاری‌اش در وهله‌ی اول به‌خاطر الگوها و روش‌هایی که به‌کار می‌برد، نیست. این اتفاق به‌طور مشخص علمی نیست؛ با این‌حال، سیاست‌مداران، «متخصصان» سلامت، سیاست‌گذاران و افرادی که «راهنمای تشخیصی» درمان‌های غیردارویی برای افسردگی را تنظیم می‌کنند، به‌طور مداوم به این‌نوع نتایج بی‌توجهی می‌کنند.

وقتی به انواع پژوهش‌هایی که در دسترس‌اند نگاه می‌کنیم، اغلب نوعی محدودیت بودجه در آن‌ها می‌بینیم. برخلاف پزشکی، مؤسسات بزرگ، بنیادها، دپارتمان‌های پژوهشی دانشگاه‌ها و بیمارستان‌ها، گروه‌های حامی برای پژوهش در یک بیماری خاص و امثال این‌ها را ندارد.

بسیاری از درخواست‌ها برای تأمین مالی باید به «کشف» یا «تکنیک» جدیدی اشاره کنند تا بودجه جذب کنند. این اتفاق شامل ضرر مضاعف است، چون هم‌زمان فضایی فکری ایجاد می‌کند که واقعاً یک کشف یا تکنیک جدید در کار است که در انتظار کشف است و این علمی نیست.

یک عامل مهم دیگر نیز به این مورد اضافه می‌شود: چنان‌که ذکر شد، بیشتر روان‌درمانگران، حداقل در اروپا، بر این باورند که بسیاری از پژوهش‌های حوزه‌ی روان‌درمانی، اگر توسط روان‌درمانگران انجام شوند، محصولات علمی چندان خوبی نیستند، از این‌رو، بیشتر پژوهش‌های خوب در روان‌درمانی در واقع توسط روان‌شناسان انجام می‌شود که باعث ایجاد نوعی تحریف می‌شود.

هر وقت هم که نتایج این پژوهش‌ها منتشر می‌شود، میزان تخصص روان‌درمانگران در یک حوزه‌ی خاص برای تعیین این‌که فلان پژوهش خوب یا متوسط یا غیر از این است، کافی نیست، در نتیجه نتایج «بد» به‌آسانی دست‌به‌دست می‌شوند. این مورد نیز علمی نیست.

حالا، اگر روان‌درمانی یک مهارت باشد، یک هنر، یک فن، مثل پزشکی عمومی، معماری یا وکالت، ناگهان با محیطی بسیار سودمندتر مواجه می‌شویم. بسیاری از مشکلات ناپدید می‌شوند؛ اما نه به این معنا که روان‌درمانی باید علم را رد کند. رابطه‌ی بالقوه‌ی بسیار مفیدی در کار است که در آن روان‌درمانی می‌تواند از علم کسب اطلاع کند و حتی به نوبه‌ی خود به انباشت علم بیفزاید. روان‌درمانی علم نیست و هنوز علمی نیست. ما یک یا دو راه را نشان دادیم که از طریق آن به علم بیفزاید. رشد عصب‌شناسی، پژوهش‌های تحقیقاتی در روان‌شناسی و جامعه‌شناسی، همه می‌توانند به روان‌درمانی کمک اطلاعاتی کنند و می‌کنند. امکان برقراری رابطه‌ای همکارانه بین روان‌درمانی و این رشته‌ها وجود دارد.

مهارت روان‌درمانی، برای کار روان‌شناسی بالینی اساسی و لازم است. پژوهش‌های روان‌شناسی برای روان‌درمانی اساسی و لازم هستند. در این تمایز و تفاوت نیز فواید بسیاری نهفته هست. اما دیدن روان‌درمانی به عنوان پدیده‌ای «علمی» صرفاً باعث سردرگمی می‌شود.

پیش‌بینی‌پذیری

یکی از کارکردهای علم توانایی پیش‌بینی است که شاید از علل اصلی فشار «سیاسی» بر روان‌درمانی برای «علمی‌بودن» باشد. روان‌درمانگران نیز ادعا می‌کنند توان آدم‌های دیگر را دارند. این دو مورد اغلب با هم اشتباه گرفته می‌شوند. روان‌درمانگران گاهی تلاش می‌کنند پیش‌بینی کنند که ممکن است بسیار خطرناک باشد. البته می‌تواند به‌عنوان یک برنامه‌ی تلویزیونی جذاب برای پیش‌بینی برخی آسیب‌ها از جمله قتل‌های زنجیره‌ای مطرح شود؛ اما موفقیت یک روان‌درمانگر در وهله‌ی اول به ظرفیت شخصی هم‌دلی در او و این‌که چگونه با مُراجع ارتباط برقرار می‌کند وابسته است، اما پس از این ظرفیت لازم است مُراجع به‌اندازه‌ی کافی انگیزه بگیرد تا اقدام کند و تغییراتی مهم در زندگی و فکر خودش ایجاد کند.

روان‌درمانی یک روند علت‌ومعلولی ساده نیست که در آن تزریق مثلاً نوعی ویتامین، آنتی‌بیوتیک یا درمان شناختی شانس بالایی برای جواب‌دادن داشته باشد و در نتیجه میزان قابل‌ارزیابی از پیش‌بینی‌پذیری ایجاد کند.

اما می‌بینیم که روان‌درمانگران و روان‌شناسان به دادگاه‌ها، رسانه‌های خبری و برنامه‌های تلویزیونی می‌روند و به‌طور مداوم نظرات و توضیحات علمی درباره‌ی جنبه‌های رفتار انسان ارائه می‌دهند. ادعای آن‌ها این است که این کار منجر به فهم رفتار انسان می‌شود. این ممکن است به‌طور کلّی درست باشد، اما برای تک‌تک افراد درست نیست. انسان‌ها به‌شکل فردی بیشتر شبیه به فوتون‌ها و ذره‌ها هستند: پیش‌بینی حرکت بعدی آن‌ها غیرممکن است؛ اما ممکن است حرکت کلی‌شان به‌لحاظ آماری قابل پیش‌بینی باشد.

دوباره باید گفت سریال‌ها و برنامه‌های تلویزیونی مانند «کرکر» که در آن‌ها یک ابرروان‌شناس حرکت بعدی مجرم روان‌پریش را پیش‌بینی می‌کنند، در این زمینه کار را خراب‌تر می‌کنند. این برنامه‌ها براساس این فرض نادرست شکل گرفته‌اند که روان‌درمانی، تخصصی مشابه پزشکی است. اما چنین نیست. متخصصان پزشکی برخوردار از انبوهی بازخوردهای مستقیم در قالب نتایج مثبت و منفی آزمایش‌ها هستند تا تخصص‌شان را بر پایه‌ی آن‌ها بنا کنند.

اما متخصصان بالینی چنین گستره‌ای از تجربه و نیز چنین شکلی از بازخورد مستقیم ندارند. بنابراین وقتی پای روان‌درمانی به میان می‌آید باید خیلی مواظب شبه‌علم باشیم.

اگر پژوهش‌هایی که پیش‌بینی‌های آماری را با پیش‌بینی‌های بالینی مقایسه می‌کنند، بررسی کنیم، می‌توانیم ببینیم که اساس اندکی برای هر میزان توانایی پیش‌بینی متخصصان بالینی وجود دارد.

«میل»، این مورد را نشان داد. «گلدبرگ» هم وقتی ارزیابی‌های بالینی را با پروفایل‌های MMPI مقایسه کرد همین کار را کرد. اما «فریدمن» می‌نویسد، «بهتر است قواعد گلدبرگ را به‌عنوان ابزارهایی برای دسته‌بندی گروه‌های بزرگ بیماران یا انواع پروفایل ببینیم، تا روشی برای دسته‌بندی پروفایل‌های فردی.»

علاوه‌براین، ارتباط شخصی که در یک محیط بالینی رخ می‌دهد بسیار مهم جلوه‌داده می‌شود، اما پژوهش‌های بسیاری درباره‌ی ارزیابی براساس مصاحبه‌ها، نشان می‌دهند که این مورد هم پیش‌بینی‌کننده‌ی بسیار غیرقابل‌اتکایی است. البته این یافته‌ بسیار نامحبوب است و نهادهای حرفه‌ای مانند انجمن روان‌شناسی آمریکا، بعضی از این پژوهش‌ها را رد می‌کنند، اما نمی‌توانند تمام آن را بی‌اعتبار بخوانند.

فرض دیگر این است که دقت قضاوت روان‌درمانگر، با تجربه‌ی بالینی‌اش افزایش می‌یابد. وقتی این فرض را در‌نظر می‌گیریم، می‌توانیم پژوهش‌هایی پیدا کنیم که نشان می‌دهند این‌طور نیست. به‌جای آن، می‌توانیم از تجربه بیاموزیم، چنان‌که کتاب‌های عالی «پاتریک کیسمنت» می‌گویند، کتاب‌هایی که نگاهی هیجان‌انگیز به «افسانه»‌ی مصونیت متخصص از خطا دارند. اما دقت قضاوت در وهله‌ی اول به‌ دقت تکنیک وابسته است. بعضی تکنیک‌ها، مانند «آزمون لکه‌ی جوهر رورشاخ»، گرچه به شکل گسترده‌ای استفاده می‌شوند، اما ثابت شده که دقیق نیستند.

به این مورد، عواملی مثل یادآوری انتخابی، تفسیر انتخابی و فرض‌های ازپیش‌تنظیم‌شده را هم اضافه کنید، عواملی روان‌شناختی که اغلب برای بی‌اعتبارکردن شاهدها در دادگاه توسط روان‌شناسان به‌کار گرفته می‌شوند و ما این‌جا آن‌ها را در کار استفاده علیه همان روان‌شناسان می‌بینیم.

پژوهش «گارب»، به‌طور خلاصه چنین گفت که متخصصان بالینی، حدوداً قضاوت‌های دقیق‌تری از غیرمتخصصان ارائه می‌کنند، اما نه به‌اندازه‌ای که به‌لحاظ آماری معنادار باشد و این‌ تفاوت را هم می‌توان از روی تفاوت‌ها در هوش و آشنایی با تکنیک‌های خاص توضیح داد.

«فاوست» و همکارانش نتیجه گرفتند که «هیچ رابطه‌ی نظام‌مندی بین آموزش، تجربه و دقت در میان مجموعه‌ای از قضاوت‌های جسمی‌روانی یافت نشد». بنابراین به‌نظر می‌رسد که اساس «علمی» اندکی برای وجود هر‌گونه توانایی تشخیص در کار است و اگر چنین چیزی وجود ندارد، حفره‌ی بزرگی در مرکز ادعای علمی در این‌باره وجود دارد.

همچنان‌که مشغول فرمول‌دهی به تخصص جدید روان‌درمانی در اروپا می‌شویم، ما یک درخواست داریم: بیایید در اروپا در همان دامی نیفتیم که حرفه‌های سلامت روان و روان‌شناسی در آمریکا در آن افتادند. آن‌ها ادعایشان بر تخصص را بر پایه‌ای علمی گذاشتند اما بیشتر پژوهش‌های علمی به‌نفع تخصص‌های روان‌شناختی نیستند. قطعیت اندکی درباره‌ی درمان وجود دارد. دامنه‌ی اندکی برای پژوهش‌های «علمی» وجود دارد. ارزش اندکی در تجربه است. هم‌بستگی اندکی بین تشخیص‌هاست. همچنین شرکت‌های بیمه غلبه‌ای تقریباً کامل دارند و فشاری فزاینده از سوی آن‌هاست که درمان‌ها از روی هزینه تعیین شوند، نه نیاز.

پس چرا درگیر علم هستیم؟ شاید به‌خاطر این است که آرزو داریم، در میان دیگر حرفه‌هایی که توسط منزوی‌ها برپا شده‌است، مدعی احترام بیشتری باشیم و داریم از «علم»، خدای دوران مدرن، به‌عنوان برچسبی برای آن احترام استفاده می‌کنیم. به‌نظر تأسف‌آور می‌رسد که می‌توانیم مهم‌ترین دارایی‌مان را تضعیف و ضعیف‌ترین را تبلیغ می‌کنیم تا چنین پذیرشی را کسب کنیم، بنابر‌این می‌توانیم این بخش را با این مفهوم به پایان ببریم که علم می‌تواند به روان‌درمانی کمک اطلاعاتی کند و امیدواریم که نشان داده باشیم روان‌درمانی واقعاً یک علم نیست.

ثبت و قانون‌گذاری

مسئله‌ی جنجالی مجوزدادن به روان‌درمانگران هم در کار است. بیشتر متخصصان، نهاد یا اتحادیه‌ای تخصصی دارند یا به‌نحوی ثبت می‌شوند یا مجوز می‌گیرند. سه نوع اساسی مجوز حرفه‌ای وجود دارد؛

اولین نوع، ثبت‌نام داوطلبانه است که در آن، روان‌درمانگری معتبر، مثلاً کسی که گواهی روان‌درمانی اروپایی را دارد، توسط دیگر متخصصان مشابه اعتبارش تأیید می‌شود و می‌تواند در هر کشوری که قانون یا محدودیت خاصی نباشد، کار کند. به این‌ترتیب اعتبار داده‌شده به او، به‌طور کلی، هم درون حرفه و هم توسط عموم به‌عنوان نشان کیفیت پذیرفته می‌شود.

نوع دوم مجوز این است که یک کشور یا نهاد ملی حکم می‌کند که نمی‌توانید بدون این‌که چنین و چنان کرده‌باشید، خودتان را «روان‌درمان» بخوانید. عنوان «روان‌درمان» به فردی داده می‌شود که مجوز دارد. این نوع مجوز به حرفه‌هایی مثل وکالت یا مهندسی داده می‌شود.

نمی‌توانید خود را متخصصی «واجد شرایط» بخوانید، بدون این‌که در یک فهرست ایالتی یا ملی ثبت شده باشید و این فهرست توسط نهادی حکومتی «مدیریت» می‌شود. معیار این فهرست قانونی ممکن است با آن فهرست داوطلبانه یکی باشد اما این فهرست بیشتر تحت کنترل حکومت است. این کار معمولاً به‌عنوان تضمین «منافع عمومی» توجیه می‌شود.

نوع سوم این است که کار روان‌درمانی مشمول مجوز می‌شود و منحصر به افرادی است که نام‌شان ثبت شده باشد. این وضعیت برای پزشکان، دندان‌پزشکان و دام‌پزشکان است. هیچ‌کس نمی‌تواند بدون این که چنین و چنان کرده باشد و بدون این‌که در فهرست قرار گرفته باشد، کار کند.

حکومت یا نهاد حرفه‌ای که به‌عنوان نماینده‌ی حکومت این کار را می‌کند، می‌تواند شما را از فهرست حذف هم بکند و جلوی ادامه‌ی کار شما را بگیرد؛ کنترلی غایی که معمولاً فقط در حرفه‌هایی اِعمال می‌شود که فرد بدون مجوز می‌تواند صدماتی قابل‌توجه و جبران‌ناپذیر به دیگران بزند. هر‌گونه حذف از فهرست معمولاً فقط بعد از یک تخلف جدی انجام می‌شود. این‌جا هم گفته می‌شود که به نفع عموم است که تضمین شود فرد بدون صلاحیت مردم را به‌خطر نمی‌اندازد. بعید است که این نوع سوم هیچ‌وقت درباره‌ی روان‌درمانی اجرا شود. منظور این نیست ما با اجرای کلی استانداردهای بالا مخالفیم، اما درباره‌ی سطح مناسب صدور مجوز نیز تردیدهای بسیار داریم. آیا باید به مجسمه‌سازان و هنرمندان هم مجوز بدهیم یا فقط به معماران و وکلا؟

منطق معمول و پرتکرارترین استدلال که برای صدور مجوز مطرح می‌شود این است که راهی است برای تضمین استانداردهای بالا و حفاظت از مراجعان و عموم مردم؛ اما این تضمین در نوع اول، به‌اندازه‌ی انواع دیگر دریافت می‌شود؛ تنها تفاوت این است که چه کسی فهرست متخصصان را بررسی می‌کند.

در این‌صورت، چرا مجوزدهی سخت‌گیرانه‌تر لازم است؟ فرض بر این است که مردم عادی درگیر در این فرایند وقتی گیج شده‌اند یا «عقل‌شان را از دست داده‌اند» نمی‌توانند تصمیمات آگاهانه‌ای بگیرند.

ولی یک نفر آدم عادی که می‌خواهد از خدمات روان‌درمانی استفاده کند، حتی وقتی به چنین خدماتی نیاز دارد، احتمالاً به‌همان اندازه در اتخاذ تصمیم آگاهانه توانایی دارد که در انتخاب تعمیرکار برای ماشینش. او می‌تواند از یک تعمیرکار «تأییدشده‌ی شرکتی» استفاده کند، یا می‌تواند سراغ تعمیرکار سر خیابان برود، سراغ دوستش برود، یا حتی می‌تواند خودش تعمیر کند.

باید خیلی درباره‌ی تشبیه‌های روان‌درمانی با رشته‌ی پزشکی مراقب باشیم. تا همین‌جا هم در این مقاله بیش از حد از آن‌ها استفاده کرده‌ایم و حالا داریم بر علیه این تشبیه‌ها استدلال می‌کنیم. بیشتر روان‌درمانگران با افراد گرفتار پریشانی کار می‌کنند، اما این افراد بیمار روانی نیستند و تلاش‌های بسیاری شده تا انگ پریشانی زدوده شود و با بیماری روانی که علیه آن پارادایم اجتماعی قدرتمندی برپاست، اشتباه گرفته نشود.

روان‌درمانگران در اروپا، به مردم دارو نمی‌دهند، مگر این‌که در عین‌حال روان‌پزشکان دارای صلاحیت هم باشند. از تکنیک‌های جراحان یا اقدامات تهاجمی مشابه هم استفاده نمی‌کنند. آن‌ها به مُراجعان‌شان خدمتی ارائه می‌کنند که به‌خاطرش پول می‌گیرند. احتمال دارد فشاری از ناحیه‌ی این مُراجعان وجود دارد که موجب صدور مجوز ‌شده ‌است. اگر چنین است، باید در مقابل این فشار مقاومت شود. این مباحث صرفاً یک موضوع سیاسی است یا یک جنگ قدرت. بحث بر سر این است که نهایتاً کنترل حرفه‌ی روان‌درمانی در اختیار کیست و در این بحث ما می‌توانیم استقلال‌مان را به‌دست بیاوریم یا از دست بدهیم. وضعیت روان‌درمانی در آمریکا وحشتناک است و «درمان مدیریت‌شده» به‌طور فزاینده‌ای فرم‌پرکردن‌ها، نوشتن کدهای تشخیص، شاخص‌های هزینه و توجه به محدویت‌های درمان بر اساس راهنماهای تشخیصی را به روان‌درمانگران تحمیل کرده است. روان‌درمانگران حالا مجبورند افراد خاصی را استخدام کنند تا از میان نوشته‌های پیچیده‌شان فرم‌های رسمی را پر کنند تا آن‌ها بتوانند پول‌شان را از سازمان‌های بیمه دریافت کنند.

یک استدلال دیگر هم علیه مجوز هست. مجوز برای آموزش مقررات وضع می‌کند. آموزش معمولاً روند یک‌بار برای ‌همیشه و قبول ‌یا رد است. ممکن است نوعی آموزش ادامه‌دار برای روان‌درمانگران لازم دانسته شود یا این‌که هر ۵ یا ۱۰‌سال دوره‌های آموزشی خاصی گذاشته شود، اما این اتفاقات به تنها در انحصار چند اتحادیه‌ی تخصصی هستند.

مجوز برای کار اصلی روان‌درمانگران مقررات وضع نمی‌کند، به‌جز این‌که آن‌ها را به کدهای اخلاقی حرفه‌ای ملزم کند که همه‌‌ی این‌ها هم نسبی است و هیچ‌وقت هیچ اتفاقی نمی‌افتد مگر این که چیزی غلط از کار دربیاید یا مُراجعی شکایتی داشته باشد.

ما هیچ اعتراضی به کُد اخلاقی نداریم. به نوشتن بخشی از آن کمک هم کرده‌ایم؛ اما مقررات اندکی روی تکنیک‌ها وجود دارد. ما افرادی را می‌شناسیم که به‌عنوان روان‌درمانگران یا متخصصان بالینی مجوزدار یا ثبت‌شده، در واقع از تکنیک‌هایی متفاوت با آن‌چه آموزش دیده‌اند استفاده می‌کنند که بعضی‌هایشان به‌لحاظ رسمی هیچ نوع مجوز، ثبت، ارزیابی یا تأییدی از هیچ لحاظ ندارند.

بعضی از این تکنیک‌های روان‌درمانی برنامه‌های آموزشی خود را دارند، اما معمولاً خارج از محدوده‌ی دانشگاه‌ها یا نهادهای آموزشی دولتی. از آن‌جا‌که این وضعیت مشوق رشد حرفه‌ای است بد نیست، اما هم‌زمان اساس استدلال مجوز را بر‌هم می‌زند.

مجوزدادن به وضعیتی مربوط است که احتمالاً ۵، ۱۰، ۱۵ یا ۲۰‌سال پیش معتبر بود، نه وضعیت فعلی و بدون کنترل تمام‌وکمال یا نظارت ناخوانده و مداخله‌گرانه هیچ راهی وجود ندارد که برای این وضعیت بتوان به‌شکلی مؤثر مقررات نوشت.

ما تعدادی پزشک هم می‌شناسیم که از هومیوپاتی و دیگر تکنیک‌های جدید برای بیماران‌شان استفاده می‌کنند. این تکنیک‌ها ممکن است مسیر فرعی مفیدی باشد و اغلب کمتر از بعضی داروهای مدرن تهاجمی است؛ اما این را هم می‌دانیم که بعضی از این پزشکان، صلاحیت کامل در استفاده از این روش‌ها ندارند و «فرض» می‌کنند که آموزش پزشکی‌شان به آن‌ها اجازه می‌دهد بهتر از یک فرد عادی با این تکنیک‌ها کار کنند. احتمالاً درست فکر می‌کنند، اما این فکر به آن‌ها «مجوز» کار با این روش‌ها را نمی‌دهد. در حقیقت، در حال واردشدن به آب‌هایی بسیارناشناخته هستیم.

شاید فشار برای صدور مجوز برای روان‌درمانی نه از بیرون که از درون می‌آید. شاید این راهی برای تعریف خودمان و تضمین به خودمان باشد که چه‌میزان متخصص و حرفه‌ای هستیم؛ راهی هم هست برای بیرون‌گذاشتن دیگرانی که از آن‌ها خوش‌مان نمی‌آید یا نمی‌خواهیم در این حرفه باشند؛ راهی برای دریافت نوعی رسمیت‌یافتن و در نتیجه منزلت اجتماعی بیشتر و شاید کسب قدرت؛ راهی است برای تمایزیافتن از دیگران و نیز برای دریافت هزینه‌های بیشتر.

مجوز احتمالاً برای نفع خودمان است و احتمالاً نیاز داریم در این‌باره بسیار صادق‌تر باشیم و تا حدی و جایی‌که حقیقت دارد سهم خودمان را بپذیریم. فقط از این طریق است که خواهیم توانست این انگیزه را تا جایی‌که پیش می‌رود شناسایی کنیم و خودمان را در دام نوعی یک‌بام‌ودوهوایی نیندازیم.

فشار درونی برای صدور مجوز خطر دیگری هم دارد. افرادی که همین حالا هم قدرت و موقعیت را در حرفه در اختیار دارند، می‌توانند تعیین کنند که ما به‌عنوان یک حرفه، چه هستیم. آیا تجربه و اطلاعات کافی درباره‌ی دیگر روش‌ها در این حرفه داریم؟ چقدر درمان شخصی لازم خواهد بود؟ چقدر تجربه‌ی بالینی لازم خواهد بود؟ با چند مُراجع و برای چند‌وقت؟ بخش نظری آموزش‌مان چقدر باشد؟ چقدر آموزش علمی و پژوهش پایه‌ای در کار است؟ چطور این حرفه را آزاد و به‌ دور از رکود نگه داریم؟ ۱۰ سال بعد چه چیزهایی باید عوض شوند؟ بعد از ۱۰۰ سال چطور؟ این‌ها سؤالات مهمی هستند و البته تنها سؤالات هم نیستند. الان تنها فشاری که مستقیم به ما وارد می‌شود، فشاری است که از درون حرفه می‌آید. ما باید مسئولیت هر کاری می‌کنیم بپذیریم. همین حالا هم شاخه‌ی مهمی از روان‌درمانی به‌عنوان روان‌کاوی هست که ممکن است جدا شود و دیگر خودش را بخشی از روان‌درمانی حساب نکند، یا به‌خاطر این‌که نمی‌خواهد یا به‌خاطر این‌که نمی‌تواند معیارهایی که همین حالا هم توسط دیگر روان‌درمانگران تعیین شده برآورده کند یا چون می‌خواهد به‌عنوان چیزی ویژه و متفاوت دیده شود.

همین حالا ملاحظاتی برای انواع روان‌درمانی، مانند شناختی‌رفتاری و… در‌نظر گرفته شده که پیشتر نیازمند درمان شخصی دانسته نمی‌شدند، عمدتاً به این‌خاطر که با «ساختار» درمان که فقط برای افراد دارای مشکل است، جور در‌نمی‌آمدند؛ اما علاوه‌برآن، عقب‌نشینی‌هایی که صورت گرفت به این خاطر بود که درمان شناختی‌رفتاری شاخه‌ی بزرگی از روان‌درمانی است، با درمانگران بسیار و درجه‌ی بالایی از پذیرش مُراجعان. این‌جا هم ردّ تصمیم‌گیری‌های سیاسی دیده می‌شود. چراکه بحث‌ درباره‌ی‌ دایره‌ی شمول و تعداد است که بحث «علمی» یا بر پایه‌ی علم نیست.

استدلال‌ها برای برقراری تمایز بین روش‌های متفاوت روان‌درمانی و این‌که کدام کتاب به لحاظ علمی مناسب‌تر است یا نیست وجود دارد. «ویلکینسون»، در این زمینه به‌نفع تکثرگرایی استدلال می‌کند:

تکثرگرایی علمی تنها پایه‌ی ممکن برای روان‌درمانی‌ علمی است. ماهیتاً تنها مفهوم اصیل روش‌های درمانی که به‌اندازه‌ی کافی گسترده باشد این است که به ارزیابی متقابل روش در روان‌درمانی بپردازیم. چون این ارزیابی متقابل روش است… اگر تمام رشته‌ی روان‌درمانی بناست خود را بر پایه‌ای علمی بنا کند، تنها بر پایه‌ی تکثرگرایی ممکن است. خطرات هر‌گونه راه دیگر، بسیار است. تنها از این راه است که تعهد اعلامیه‌ی استراسبورگ، هم در تضمین تعدد روش‌ها (ماده‌ی ۳) و هم وضعیت «اصل علمی» (ماده‌ی ۱) می‌تواند حفظ شود؛ در غیر این‌صورت، علمی که به‌دنبال ارضایش هستیم، پوزیتیویسمی دگماتیک از کار در‌خواهد آمد،‌ چیزی خواهد بود که «دیوید بودلا» نامش را علم‌گرایی می‌گذارد.

این استدلالی گویاست علیه هر نوع ارزیابی علمی؛ اما سیاست‌ها و فلسفه‌های متنازع درون این استدلال‌ها ما را پیش نخواهند برد. آن‌ها همچنان بحث‌هایی هستند درباره‌ی قدرت و نه واقعاً درباره‌ی علم.

بازی‌های قدرت، تمام رشته‌ی روان‌درمانی را تضعیف می‌کند. از انجمن روان‌شناسی آمریکا تا اتحادیه‌ی روان‌درمانی اروپا، الگوی خاص یک کشور را اتخاذ کرده‌اند و به این‌ترتیب این الگو بر دیگران تحمیل شده است.

تلاش‌هایی هم وجود داشته تا سازمان‌های ملی اعطای گواهینامه غالب شوند، بدون هیچ ارجاعی به هیچ‌کدام از روش‌های مورد استفاده‌ی سازمان‌های معتبر اروپایی که بیشتر مسئول کیفیت نوع روان‌درمانی هستند. این‌ها باز هم ملاحظات سیاسی هستند که به قدرت و نفوذ روان‌درمانی‌های مختلف و کشورهای مختلف درگیر وابسته‌اند. اگر در این میان تعادل برقرار نکنیم، ممکن است همه‌چیز را برای خودمان خراب کنیم. روان‌درمانی بدون این‌که علمی باشد کاملاً از پس تعیین مقررات داخلی خودش، تصمیم‌گرفتن درباره‌ی نحوه‌ی مواجهه با انواع مختلفش و درک ملزومات یک حرفه برمی‌آید.

تمام این‌ها حالا باید در زمینه‌ی بازار کار آزاد در سطح اروپا متعادل شود. این زمینه شامل این حق انکارنشدنی می‌شود که اگر صلاحیت کار در یک کشور را دارید، واقعاً نمی‌توان جلوی کار شما در یک کشور دیگر را گرفت. الان مثال‌هایی از پرونده‌هایی هست که نهادهای دولتی یا وزارتخانه‌ها به دادگاه می‌برند و در آن یک کشور می‌خواهد یا الزام می‌کند که یک روان‌درمانگر مهاجر دوباره آموزش ببیند. این پرونده‌ها توسط دادگاه رد می‌شوند، به این‌عنوان که برخلاف بازار آزاد کار هستند. این اتفاق برای کشورهایی که از قبل قوانینی با سخت‌گیری خاص روی روان‌درمانی تصویب کرده‌اند، ایجاد مشکل می‌کند.

الگوهای آلمانی، هلندی و ایتالیایی که در آن‌ها روان‌درمانی اساساً به‌عنوان فعالیت یا تکنیکی دیده‌می‌شود که فقط توسط پزشکان و روان‌شناسان مخصوص آموزش‌دیده قابل اجراست، بعید است بتوانند در مقابل روان‌درمانگرانی بایستند که از کشورهای دیگر، که در آن‌ها روان‌درمانی بیشتر به‌عنوان حرفه‌ای مستقل پذیرفته می‌شود، مثل بریتانیا، ایرلند، مالت و بعضی کشورهای اسکاندیناوی می‌آیند.

پارادیم‌های تازه

آن‌طور‌که «پریگوگاین» و «استنجرز» می‌گویند، مشکل مرکزی هستی‌شناسی غربی رابطه‌ی بین «بودن» و «شدن» است و از این لحاظ به‌نظر آن‌ها با فلاسفه‌ی معتبری مانند «وایتهد» در اثرش «فرایند و واقعیت» و با «هایدگر» در «هستی و زمان» هم‌نظر باشند. بیشتر علم سنتی تلاشی برای رسیدن به دنیایی بی‌زمان از عقلانیت برتر بود؛ اما ما در حال کشف شکل ظریف‌تری از واقعیت هستیم که شامل بازی‌ها و نه قانون‌ها و نیز شامل نظریه‌های فرایندهای برگشت‌ناپذیر می‌شود. «هرمان ویل» می‌گوید:

دانشمندان اشتباه می‌کنند اگر این حقیقت را نادیده بگیرند که ساخت نظری تنها رویکرد به پدیده‌ی زندگی نیست. راهی دیگر، راه فهم از درون، پیشِ روی ما باز است… از خودم، از کارهای خودم از درک، فکر، اراده، احساس و عمل. من دانشی مستقیم دارم، تماماً متفاوت با دانش نظری که نمایانگر فرایندهای «موازی» مغزی از نمادها است. این آگاهی درونی از خودم، اساس فهم انسان‌های هم‌نوع من است که با آن‌ها آشنا می‌شوم و به‌عنوان وجودهایی از نوع خودم می‌بینم‌شان که با آن‌ها گاهی چنان صمیمی ارتباط برقرار می‌کنم که شادی و غم را با آن‌ها شریک می‌شوم.

با این‌حال تفکر غربی هنوز تا حدی گرفتار این پارادیم علمی تقلیل‌گرایی است. مهارت تحلیل تشریحی همچنان جایگاهی والا دارد. آن‌چه ما در غرب چندان خوب بلد نیستیم، دوباره کنارهم‌گذاشتن قطعات است و با هم جلو رفتن. علم، تمایلی قوی داشته‌است که سعی کند بررسی کند چه چیز هست «هستی» و اغلب تفکیکی از زمان در کار است. قوانین علم شامل تغییرات زمانی «شدن» نسبتاً جدید هستند و هنوز آن‌چنان به لایه‌های پایین‌تر و به فرهنگ نفوذ نکرده‌اند؛ با این‌حال، اگر بناست علم را در رابطه‌ای درست با روان‌درمانی در نظر بگیریم، این نوع چشم‌انداز بسیار برای روان‌درمانی مناسب‌تر است.

علم «قدیم» بیشتر مشغول نظام‌های بسته‌ی مکانیکی با علت و معلول، روابطی خطی و موازنه‌ها بوده‌است. این علم جدید شامل نظام‌هایی باز است، با روابط غیرخطی، تصادف، احتمالات و نظریه‌ی آشوب، زیرنظام‌هایی در نوسان، ساختارهایی متلاشی‌کننده و حلقه‌های بازخورد. علوم زیستی و اجتماعی بسیار بیشتر در این دسته جای می‌گیرند. این‌ها هستند که ما درباره‌شان پژوهش می‌کنیم و از آن‌ها برای تأثیرگذاری در روان‌درمانی استفاده می‌کنیم. از این‌رو برای اعتبار باید بسیار بیشتر در این علوم جدید بگردیم.

سخت است از این تصور بگذریم که تمایز بین وجودها در زمان، آن‌چه برگشت‌ناپذیر است و از طرف دیگر آن‌چه بیرون از زمان است، آن‌چه ابدی است، در مبدأ فعالیت نمادین انسانی قرار دارد. در واقع، یک جنبه از تحول شیء طبیعی، یک سنگ، یک اثر هنری، این است که به‌شکلی نزدیک با اثر ما بر ماده ارتباط بگیرد. فعالیت هنری تقارن زمانی شیء را در‌هم می‌شکند. اثری بر‌جا می‌گذارد که عدم‌تقارن زمانی ما را به عدم‌تقارن زمانی شیء ترجمه می‌کند. ورای سطح بازگشت‌پذیر و تقریباً چرخه‌ای صدا که در آن زیست می‌کنیم، موسیقی بالا سربرمی‌آورد که هم اتفاقی است و هم زمان‌گرا.

روان‌درمانی به‌عنوان یک فن

بیشتر این مقاله درباره‌ی این بود که چرا روان‌درمانی یک علم نیست و کجای کار ایراد پیدا می‌کند وقتی آن را یک علم یا با مؤلفه‌های علمی در‌نظر می‌گیریم. همچنین گفته‌ایم که ممکن است با تفاسیر جدیدتر از علم، روان‌درمانی راهی به جلو باشد. حالا می‌خواهیم روان‌درمانی را به‌عنوان یک فن در نظر بگیریم: بعضی از استدلال‌ها پیشتر و صراحتاً مطرح شده‌اند؛ اما این لزوماً یک دوگانگی محض نیست؛ یعنی اگر علم نیست، باید فن باشد.

پیشتر گفتیم این فنّی است که می‌تواند از علم اطلاعات بگیرد و می‌تواند به آن اطلاعات بدهد. بیایید شمشیرسازان عرب و ژاپنی در قرون وسطا را در‌نظر بگیریم. بسیار می‌شد که آن‌ها برای یک فرد خاص شمشیر بسازند. بعضی از شمشیرهایشان هنوز هستند و مورد تحلیل علمی قرار گرفته‌اند: فولاد را می‌توان داغ کرد و چکش‌کاری کرد، از هم گسیخت و بارها روی خودش تا کرد و سپس دوباره جوش داد تا ساختاری پیچیده از هزاران لایه ایجاد شود.

حتی با این نوع تحلیل، باز هم بسیار تردید وجود دارد که بتوان امروز تکنیک‌های آن‌ها را تکرار کرد. آن‌ها بسیار زیبا هستند و بعد از صدها سال، هنوز لبه‌ی تیز خود را دارند. علم، یا هنر، یا فن؟ بیایید «هنر» یا «فن» پزشک عمومی را هم در‌نظر بگیریم؛ اغلب مرد یا زنی از همان منطقه، آموزش‌دیده اما بدون کار در هیچ تخصصی به‌جز پزشکی عمومی، با تمرکز روی نیازهای فردی بیمارانش. این یک علم نیست؛ با این‌حال او از علم استفاده می‌کند و اغلب می‌تواند به علم بیفزاید. باز بیایید فن (یا هنر) یک معمار را در‌نظر بگیریم. او قطعاً نیاز دارد درباره‌ی مواد تازه، قدرت و ویژگی‌های آن‌ها و راه‌های استفاده از آن‌ها اطلاعات کسب کند. قطعاً علمی درباره‌ی حرکت آدم‌ها، استفاده از نور، صرفه‌جویی در انرژی، ارگونومیک، نسبت و چشم‌انداز، ترکیب مواد و دیگر اشکال و تکنیک‌ها هستند؛ اما هیچ‌کس به‌طور جدی یک معمار را یک دانشمند به‌حساب نمی‌آورد، یا معماری را یک مطالعه‌ی علمی. یک نوع هنر است یا یک فن.

روان‌درمانی در این تعریف از فن قرار می‌گیرد، بسیار بیش از آن‌که در قلمرو علمی جای بگیرد. بیایید به همین رضایت بدهیم. بیایید در مقابل تلاش‌ها برای کنترل بیش‌ازحد آن، با دلایلی احتمالاً جعلی، مقاومت کنیم. بیایید مهارت‌مان، عشق‌مان، نوع‌دوستی‌مان، حس زیبایی‌مان، شدت و حدت‌مان و ظرفیت‌مان برای گذرکردن و رهاکردن چیزهایی که خودشان به میل خودشان آماده‌ی تغییرند حفظ کنیم.

این‌ها نشانه‌های یک استاد فن است. ما شکل‌دهندگانیم. ما به دیگران در سفر روح‌شان یاری می‌رسانیم. ما گاهی به آن‌ها کمک می‌کنیم زخم‌هایی را التیام دهند که هنوز التیام داده نشده‌اند. ما معیارهایی سفت‌وسخت برای خودمان می‌گذاریم و چه خوب هم این کار را انجام می‌دهیم. این کمک می‌کند که ما شکل بگیریم. ما نمی‌توانیم با دیگران به جایی برویم که خود هنوز نرفته‌ایم یا آماده نیستیم خودمان برویم. کار ما، فنّ ما، روی ما هم نشانه‌ای برجا می‌گذارد. ما نمی‌توانیم این مهارت‌ها را به‌شکل مؤثر به‌کار بگیریم و خود تکانی نخوریم. روان‌درمانی یک فن است.

[۱]. ماجرایی در دهه‌های ۵۰ و ۶۰ میلادی که بعضاً در زمره‌ی بزرگ‌ترین اشتباهات انسانی توصیف شده‌است. تالیدومید، دارویی مسکن و آرام‌بخش بود که به‌شکلی گسترده، به‌خصوص توسط مادران در دوران بارداری برای کاهش علائمی مثل تهوع صبح‌گاهی به‌کار رفت، اما بعداً مشخص شد مصرف آن باعث نقایص جسمی مادرزادی مختلف از جمله فقدان رشد در دست‌ها یا پاهای فرزندان متولدشده از این مادران می‌شود. مترجم

[۲]. دارویی که در اوایل قرن بیستم و اوایل قرن بیست‌ویکم برای مجموعه‌ای از اختلالات شامل انواعی از آرتروز و میگرن به بازار آمد اما چند سال بعد، بعد از این‌که مشخص شد اطلاعات مربوط به خطرات آن از پزشکان و بیماران مخفی نگاه داشته شده، از بازار جمع شد. مشکلات قلبی از جمله عوارض جانبی آن بود. مترجم