روانشناسی و جستوجوی شادکامی

رونالد دبلیو دورکین – پژوهشگر

  دکتر دورکین پزشکی است که علاوه بر رشته‌ی تخصصی خود به پژوهش در زمینه‌ی شادکامی و فلسفه‌ی سیاسی  علاقه‌مند است. وی در مطلب پیش رو به موضوع حساس نقش روان‌شناسان و روان‌پزشکان در ایجاد «حال خوب آدمیان» پرداخته است.      

 «فرویدینیسم» مانند «مارکسیسم» و «داروینیسم» در جایگاهی پُرارج‌وقرب قرار‌ دارد که از جمله نظریه‌های مدرن و روشنگری است که نه‌تنها متفکران غربی را به‌دنبال خود کشانده‌اند که فرهنگ عمومی را نیز شکل داده‌اند.

در نیمه‌ی اول قرن بیستم، هاله‌ای از رمز و راز، جایگاه تازه‌ی متخصصان فرویدی را فرا‌گرفته بود. روان‌درمانگران، در دنیایی غریب بودند. به زبانی سخن می‌گفتند، دورازفهم، اما به‌نظر معتبر، تا حدی که فرد عادی، متناوباً مبهوت و مرعوب آن می‌شد.

روان‌درمانی، امروز دیگر آن جنبش فکری سابق نیست؛ اما در قالب «مراقبت» حرفه‌ای مدرن، نقش تازه‌ای به خود گرفته‌است: ارائه‌ی نوعی غریب از دوستی جایگزین، چیزی که شاید بتوانیم آن را «دوستی مصنوعی» بخوانیم برای آدم‌هایی تنها در روزگار تنهایی.

برای دانستن این‌که چرا این اتفاق افتاد و این اتفاق برای فرهنگ آمریکایی چه معنایی دارد، باید تاریخ پرآشوب رشته‌ی سلامت روان را در شش دهه‌ی گذشته مطالعه کنیم که داستان پیچیده‌ای است با تنوع گیج‌کننده در عبارات، مکاتب، رهبران و فنون؛ از این‌رو، هر مروری بر این تاریخ لزوماً باید با نادیده‌گرفتن جزئیات مهم بسیاری همراه باشد؛ اما حتی تنها با مرور خلاصه‌ی داستان تقابل‌هایی که به فرهنگ امروز روان‌درمانی منجر شدند، نبردها بر سر این‌که چه کسی باید عنوان پزشک ذهن را در اختیار داشته باشد و تنش‌های بین دانشمندان و متخصصان بالینی، دانشگاهی‌ها و متخصصان مشغول به کار، نخبگان و عموم، به‌صورتی آشکارتر خواهیم دید که چگونه روان‌درمانی، عمیقاً به تصور آمریکایی از چیستی خوش‌بختی و نحوه‌ی دستیابی به آن، شکل داده‌است.

نبرد شاخهها

بعد از جنگ جهانی دوم، بحران سلامت روان در ایالات متحده فوران کرد که نه‌تنها سربازان بازگشته از جنگ، بلکه مردم در تمامی عرصه‌های حیات را متأثر کرد؛ الکلیسم و بزهکاری نوجوانان شایع شد، تعداد بیمارانی که به‌دلایل مشکلات سلامت روان در بیمارستان‌ها و کلینیک‌های روان‌پزشکی سرپایی پذیرش می‌شدند به‌سرعت شروع به رشد کرد. به‌اندازه‌ی کافی نیروی آموزش‌دیده سلامت روان وجود نداشت تا با این مشکل مواجه شود: این کشور، آن‌زمان، تنها چندهزار روان‌شناس بالینی داشت. بنابراین، دولت فدرال با تصویب «قانون سلامت روان ملی» در سال ۱۹۴۶ به این وضعیت واکنش نشان داد که در چند سال آینده منجر به تأسیس «مؤسسه‌ی ملی سلامت روان» و بودجه‌ی بیشتر برای آموزش روان‌درمانگران شد. این سیاست جدید، نشان‌دهنده‌ی تلاشی واقعی برای مدیریت بحران بود، با این‌حال، مباحث و اختلافاتی مهم در جامعه‌ی مرتبط با بهداشت روان را هم آشکار کرد که شامل بدبینی هر دو گروه روان‌شناسان دانشگاهی و روان‌پزشکان تحصیل‌کرده‌ی رشته‌ی پزشکی نسبت به نقش روزافزون روان‌درمانگران کمتر آموزش‌دیده بود.

پیش از ادامه، اجازه دهید معنای بعضی واژه‌ها را مشخص کنیم. امروزه آسان است که روان‌شناسان و روان‌پزشکان، روان‌کاوی و روان‌درمانگری و کلمات بسیار دیگری که توسط پژوهشگران عرصه‌ی ذهن یا دنبال‌کنندگان بحث‌های درمانی برای مشکلات روانی به‌کار می‌روند، با هم یکی بگیریم. تعدد گسترده‌ی اصطلاحات می‌تواند کمی ترسناک به‌نظر بیاید و چنان‌که خواهیم دید، برخی تعاریف و تمایزها با گذشت زمان، مبهم شده‌اند؛ اما اگر از کلمات با دقت استفاده کنیم، خطوط مرزبندی داستان ما مشخص‌تر خواهد بود.

از زمانی‌که «فروید» در سال ۱۹۰۹ سفری به ایالات متحده داشت، مردم آمریکا را مبهوت خود کرد «روان‌درمانی»، یعنی مراقبت درمانی از مسائل ذهنی و احساسی مشخص. گرچه تا سال ۱۹۰۴ تنها ۴درصد از جمعیت آمریکا تحت یکی از انواع روان‌درمانی قرار گرفته‌بودند، افکار عمومی باور ثابتی داشت که روان‌کاوی، عبارتی که برای روان‌درمانی فرویدی به‌کار می‌رفت و بسیاری از مردم بین آن با روان‌درمانی تفاوتی قائل نمی‌شدند، یک رشته‌ی علمی واقعی است.

«روان‌پزشکان»، دکتر و متخصص پزشکی هستند؛ در زمینه‌های زیست‌شناسی و آناتومی آموزش دیده‌اند و مانند دیگر پزشکان می‌توانند دارو تجویز کنند. در اوایل قرن بیستم، بیشتر روان‌پزشکان آمریکایی سابقه‌ی کار به‌عنوان سرپرست در بیمارستان‌های روانی ایالتی داشتند و دید زیست‌شناسانه به بیماری روانی را حفظ می‌کردند. در ۱۹۴۰، تنها یک‌سوم روان‌پزشکان در مطب‌های خصوصی‌شان روان‌کاوی ارائه می‌کردند؛ با این‌حال، اکثریت بالایی از روان‌کاوان در آن‌زمان، روان‌پزشک بودند. ساختار مستقر پزشکی تلاشی جمعی کرده بود تا آمریکا را از روان‌کاوان غیرپزشک پاک کند، با این نتیجه که در ۱۹۵۳، ۸۲درصد روان‌کاوان کشور روان‌پزشک بودند. برنامه‌ی دولت برای افزایش سریع تعداد روان‌درمانگران، هم روان‌درمانگران زیست‌شناسی‌گرا و هم روان‌پزشکان مشغول روان‌کاوی، را تهدید می‌کرد.

بعید بود که بتوان تعداد روان‌پزشکان آموزش‌دیده‌ی پزشکی را به‌میزان کافی افزایش داد تا به تعداد موردنیاز روان‌درمانگران پاسخ داده شود: در دهه‌ی ۱۹۵۰، تنها ۱۰هزار روان‌پزشک در ایالات متحده بوده‌اند، با تنها ۴۵۰ فارغ‌التحصیل جدید در سال؛ بنابراین حمایت دولتی از روان‌درمانی لزوماً به‌معنای افزایش تعداد درمانگران غیرپزشک ‌بود.

«روان‌شناسان»، پزشک نیستند؛ آن‌ها تحصیلات خود را در زمینه‌ی روان‌شناسی دنبال می‌کنند و عمدتاً مدرک بالای غیرپزشکی دریافت می‌کنند. در دهه‌ی ۱۹۵۰، اکثریت روان‌شناسان دانشگاهیانی بودند که در آزمایشگاه‌های دانشگاه‌ها کار می‌کردند. در واقع، تصور عموم از یک روان‌شناس، مردی با روپوش سفید بود که روی موش‌های در حال حرکت در یک مارپیچ، آزمایش می‌کرد.

برای این دانشمندان، درمان آدم‌های ناشاد از طریق علم روان‌شناسی، همان‌قدر تهدیدآمیز بود که برای روان‌پزشکان زیست‌شناسی‌گرا. روان‌شناسان دانشگاهی دهه‌ها صرف شکل‌دهی و ترویج هاله‌ی نور دور نقش دانشمند و پژوهشگربودن کرده بودند و هم‌زمان نقش روان‌شناسان بالینی، یعنی روان‌شناسانی که سروکارشان با بیماران واقعی بود، تقبیح می‌کردند.

روان‌شناسان بالینی به‌عنوان اقلیتی در روان‌شناسی که اغلب اعضای آن را زنان تشکیل می‌دادند و «تصویر پرستارانه» جلوی دست‌وپایشان را گرفته بود، چهل سال زیردست روان‌پزشکان کار کرده بودند. روی بیماران آزمایش‌هایی انجام می‌دادند، اما تشخیص و درمان آن‌ها به‌عهده‌ی روان‌پزشکان بود. بسیاری از آن‌ها، ایده‌آل‌گرایانی بودند که رویای ایجاد یک نظم نوین اجتماعی از طریق روان‌درمانی را داشتند؛ رویایی که فروید و پیروانش الهام‌بخش آن بودند.

گرچه روان‌شناسان دانشگاهی توده‌ها را از درمانگران‌شان محروم نمی‌کردند، اما به روان‌شناسان بالینی نگاهی از بالا داشتند، با این باور که عنوان «روان‌شناس» باید برای کسانی حفظ شود که در بهترین مدارس، روش علمی را آموزش دیده‌اند. این تصور که ممکن است در اذهان عمومی، جایگاه روان‌درمانگران در مقایسه با اساتید واقعی روان‌شناسی برابر باشد، برای این دانشگاهیان نگران‌کننده‌بود.

در واقع، از سیاست جدید دولت در سلامت روان، هیچ گروهی از کارکنان عرصه‌ی سلامت روان به‌اندازه‌ی روان‌شناسان بالینی سود نمی‌بردند. روان‌شناسان بالینی، به این امید که بتوانند بدون محدودیت یا نظارت یک پزشک، خود به‌تنهایی کار روان‌شناسی کنند، در این تلاش جدید دولت برای افزایش تعداد روان‌درمانگران، فرصتی دیدند.

قانون سلامت روان ملی، به‌ناچار، روان‌پزشکان و روان‌شناسان بالینی را در مقابل هم قرار داد؛ اما دادگاه‌ها، معمولاً تفاسیر گسترده‌ای از اساسنامه‌های صدور مجوز پزشکی داشتند، بنابراین، روان‌شناس بالینی، کار روان‌درمانی را با حدی از احتمال خطر انجام می‌داد. با این‌حال، تقاضای فزاینده برای متخصصان بالینی سلامت روان، این فرایند را تغییر داد. روان‌شناسان بالینی تصمیم گرفتند، حدود قانون را در عمل بیازمایند و تا اوایل دهه‌ی ۱۹۵۰، ۹درصد از روان‌شناسان بالینی به‌تنهایی کار می‌کردند.

روان‌پزشکان با این استدلال که روان‌شناسان فاقد آموزش‌های لازم برای شناسایی بیماری‌های شدید روانی هستند با این اتفاق مقابله کردند؛ از سوی دیگر روان‌شناسان دانشگاهی که از محبوبیت روان‌کاوی بیزار بودند، به این رشته با این استدلال حمله کردند که در مقایسه با پارادایم حاکم وقت، یعنی رفتارگرایی، غیرعلمی است.

روان‌شناسان بالینی دست به کار ایجاد محبوبیت برای روان‌درمانی در میان عامه‌ی مردم شدند. در دهه‌ی ۱۹۵۰، بسیاری از روزنامه‌های برجسته‌ی آمریکایی، شروع به انتشار ستون‌های ثابت از روایات روان‌شناسانه کردند که معمولاً توسط یک روان‌شناس نوشته شده بود. در مجله‌های محبوب زنان از قبیل «مک‌کال» و «کازموپالیتن»، روان‌شناسان به راززدایی از فرایند درمانی پرداختند. در ۱۹۵۸، «جویز برادرز» جوان که از دانشگاه «کورنل»، دکترای روان‌شناسی گرفته بود، مجری اولین برنامه‌ی تلویزیونی شد که به مسائل احساسی و روان‌شناسانه‌ی مردم اختصاص یافته بود. رشد و محبوبیت روان‌درمانی با رشد و محبوبیت روان‌کاوی در‌هم تنیده بود. ایده‌های فرویدی در دهه‌ی ۱۹۲۰، بین متفکران و هنرمندان محبوب بودند، اما تا پیش از دهه‌ی ۱۹۵۰ و بحران سلامت روان، به این اندازه گسترده، به درون آگاهی عمومی نفوذ نکرده بودند.

گرچه تعداد اندکی از روان‌شناسان بالینی در این دوران به کار روان‌کاوی فرویدی می‌پرداختند، ایده‌های فرویدی را به میان ادبیات روزمره تزریق کردند که متناوباً در گفت‌وگوها، نوشته‌ها و سخنرانی‌ها ظاهر می‌شدند و از این طریق به آگاهی عمومی راه می‌یافتند و با دغدغه‌های مردم هم‌سان می‌شدند.

روزنامه‌نگاران آن زمان، درباره‌ی شیدایی و اثرگذاری‌های ناخودآگاه می‌نوشتند. مددکاری که به ملاقات یک خانواده می‌رفت، به‌دنبال روابط ناسالم والدفرزند می‌گشت و به عقده‌ی اُدیپ ارجاع می‌داد.

یک مأمور آزادی مشروط یا حتی یک مسئول کنترل غیبت دانش‌آموزان، درباره‌ی سوابق خانوادگی یک بزهکار نوجوان، در زمینه‌ی پرخاش و جبران بحث می‌کرد.

مفاهیم فرویدی فیلم‌های معروف، مانند «مارنی» و «سه چهره‌ی ایو» را اشباع کرده‌بود. در مجموع، روان‌شناسان بالینی و مردم با هم هماهنگ بودند.

این فرایند دموکراتیک، روان‌پزشکان و روان‌شناسان دانشگاهی را بیش از پیش آشفته کرد. آن‌ها دخالت عموم را در آن‌چه موضوعی صرفاً علمی می‌دیدند، نمی‌پسندیدند. با این‌حال، هیچ‌کدام از این دو شاخه‌ی علمی قادر نبود رشد روان‌شناسی بالینی را مهار کند: تقاضای عمومی برای درمان‌گران مشخصاً بیش از این‌ها زیاد بود. مردم به شکلی فزاینده، روان‌شناسان بالینی را به‌عنوان جایگزین‌هایی منطقی برای روان‌پزشکان می‌دیدند. یک تخمین در این‌باره نشان داد که تا ۱۹۵۷، ۱۴درصد از آمریکایی‌ها تحت نوعی روان‌درمانی قرار گرفته بودند که اغلب توسط متخصصی فاقد مدرک پزشکی انجام شده بود.

اما روان‌شناسی بالینی، بعد از این تغییر، به جای پای کاملاً مستحکمی هم نرسید. این احتیاط به‌شکلی فزاینده در کار بود که روان‌درمانی ممکن است در بهترین حالت، بی‌اثر باشد.

به‌نظر می‌رسید بیشتر روان‌درمانی‌های دهه‌های ۱۹۵۰ و ۱۹۶۰ صرفاً مشکلات را توضیح می‌دهند یا به آن‌ها نام‌های شیک فرویدی می‌دهند، به‌جای این که حل‌شان کنند. جلسات طولانی درمانی، اغلب به جایی نمی‌رسید. حتی روان‌شناسان بالینی برجسته، تردیدهایشان را ابراز می‌کردند. در سال ۱۹۵۲، «هانس آیزنک» روان‌شناس، مقاله‌ی مشهوری منتشر کرد که در آن مدعی می‌شد، وضعیت بیماران، چه آن‌هایی که روان‌درمانی دریافت می‌کردند و چه آن‌هایی که دریافت نمی‌کردند، به یک میزان احتمال بهبود داشت و اغلب خودبه‌خود بهبود پیدا می‌کردند.

این‌که روان‌شناسان بالینی بعضی از روش‌های پزشکان را شبیه‌سازی کردند، ممکن است ضربه‌ی دیگری به تصویرشان زده باشد. در سال ۱۹۴۹، در نشستی مهم در شهر «بولدر» در ایالت «کلورادو»، روان‌شناسان بالینی خطوط راهنمایی مشخص کردند که الگوی پزشکی بیماری روانی را می‌پذیرفت و الزام می‌کرد، داوطلبان آینده‌ی این حرفه، مدرک دکتری بگیرند؛ اما برخی مُراجعان واهمه داشتند که مراجعه به «دکتر ذهن» برای یک مشکل در زندگی روزمره، بر این دلالت کند که آن‌ها مریض یا دیوانه هستند.

منتقدان و حتی برخی بیماران مضطرب، درمانگران را با اصطلاح تحقیرآمیز Shrink خطاب کردند که اصطلاحی عامیانه و کوتاه‌شده از کلمه head-shrinkers بود.[۱]

در دهه‌ی ۱۹۶۰، رشته‌ی روان‌درمانی کم‌کم در اذهان برخی با هاله‌ای پلید همراه شد، زمانی‌که فعالان اجتماعی روان‌درمانگران را متهم کردند که بیماران را «تنظیم» می‌کنند تا با ریتم جامعه سرمایه‌داری با ارزش‌های طبقه متوسط هم‌نوا شوند.

از دهه‌ی ۱۹۵۰ تا اواسط ۱۹۶۰، رابطه‌ی بین روان‌پزشکی سازمان‌دهی‌شده و روان‌شناسی بالینی شکل نوعی دوئل را به خود گرفت؛ اما تهدید واقعی علیه روان‌شناسان بالینی از سوی رابطه عشق و نفرت مردم با روان‌درمانی بیرون می‌آمد. در دهه‌ی ۱۹۶۰، نگاه بسیاری از آمریکایی‌ها به این شاخه در حال منفی‌شدن بود. برای بقا لازم بود روان‌درمانی بیشتر به زندگی روزمره مردم مربوط باشد و لازم بود درمانگران کمتر شبیه دانشمندی بی‌طرف و بیشتر شبیه دوستی علاقه‌مند باشند.

ظهور رواندرمانی کوتاهمدت

بحران سلامت روان در دهه‌ی ۱۹۵۰، تا دهه ۱۹۶۰ ادامه پیدا کرد. «کندی»، رئیس‌جمهور وقت آمریکا در صحبت‌هایش در ۵ فوریه ۱۹۶۳، روی این نیاز تأکید کرد که مردم از مؤسسات نگهداری از بیماران روانی بیرون آورده شوند و «به جوامع و خانه‌های خود» بازگردانده شوند. او کمی بعدتر، در همان سال، قانون سلامت روان محلی را امضا کرد که به‌دنبال این بود که مراقبت‌های سلامت روانی را از مسیر مؤسسه‌ها خارج کند.

روان‌پزشکان و روان‌شناسان فراخوان رئیس‌جمهور را شنیدند و «روان‌پزشکی محلی» و «روان‌شناسی محلی» را به فهرست‌های دپارتمان‌های بیمارستان‌هایشان افزودند. در عین‌حال، هر حرفه‌ای از الگوهای درمانی مستقر خود حفاظت می‌کرد: روان‌کاوی، شناختی، رفتاری و انسان‌گرایانه. این‌ها منابعی بودند که روان‌پزشکی و روان‌شناسی قدرت‌شان را از آن‌ها می‌گرفتند.

با این‌حال، تغییر در تعادل قدرت در سلامت روان نشان می‌داد، متخصصان آن‌قدر که فکر می‌کردند کنترل اوضاع را به دست ندارند. در سال ۱۹۶۲، تقریباً ۲۰ ایالت حق روان‌شناسان بالینی برای کار مستقل را به رسمیت شناخته بودند؛ اما با بحران دنباله‌دار سلامت روان، از نگاه دولت، رسیدگی به تقاضای موجود برای کارکنان عرصه‌ی سلامت روان در مراکز جدید محلی سلامت روان مهم‌تر از جنگ قلمروی بین روان‌پزشکی و روان‌شناسی بود. جایی‌که روان‌پزشکان در دسترس بودند، مقامات آن‌ها را مسئول کار کردند؛ جایی که نبودند، روان‌شناسان بالینی را مسئول کردند و برای رسیدگی به نیازهای نیروی انسانی، به‌سراغ ذخیره فزاینده‌ی کشور از مددکاران و مشاوران مشغول در حوزه‌ی سلامت روان رفتند.

مشاوران و مددکاران حوزه‌ی سلامت روان، مدت‌ها بود که به‌طور غیررسمی در کار انجام روان‌درمانی بودند. مددکاران با قراردادن عنوان «کار روی پرونده‌های اجتماعی» روی روان‌درمانی‌شان از مقابله با قانون دوری کرده بودند. مددکاران در دهه‌ی ۱۹۲۰، روان‌درمانی را اتخاذ کرده‌بودند، برای کمک به استقرار خود به‌عنوان متخصصان و برای این‌که بتوانند خدمات موردنیاز طبقه‌ی متوسطی را ارائه کنند که بهتر پول می‌داد.

در سال ۱۹۶۳، چنان‌که «جان اچ ارنریش»، در «تصورات انسان‌دوستانه: تاریخچه‌ای از مددکاری و سیاست‌های اجتماعی در ایالات متحده» اشاره می‌کند، ۵درصد از مددکاران اجتماعی مطب‌های شخصی داشتند.

مشاوران، مسیر مشابهی را پیش گرفته بودند. در نیمه‌ی اول قرن بیستم، بیشتر مشاوران در زمینه‌های غیرپزشکی به ارائه‌ی راهنمایی‌های شغلی و حرفه‌ای می‌پرداختند. آن‌ها هم مانند روان‌شناسان بالینی و مددکاران اجتماعی حوزه‌ی سلامت روان، به‌سرعت ارزش حرفه‌ای مربوط‌شدن با روان‌درمانی و عنوان‌دارشدن را دریافتند. چند سال بعد از این‌که در «نشست بولدر»، الگوی دانشمند-متخصص در روان‌شناسی بالینی تبیین شد، مشاوران الگویی مشابه را برای مشاوره‌ها اِعمال کردند و تصمیم مشابهی درباره‌ی الزام مدرک دکتری گرفتند، به این‌صورت که برنامه‌ای در سطح کارشناسی ارشد، به‌عنوان جایگزین، افزودند.

مراکز محلی سلامت روان، گرچه برای افرادی که واقعاً بیمار بودند تأسیس شده‌بود، به‌سرعت به محل مراجعه‌ی آمریکایی‌هایی تبدیل شد که از ناراحتی‌های روزمره رنج می‌بردند و به این ترتیب، میلیون‌ها آمریکایی برای اولین‌بار در معرض روان‌درمانی قرار گرفتند.

متخصصان هم دریافتند که مُراجعان چیز بسیار مشخصی را از آن‌ها می‌خواهند: یک متخصص مشکلات‌شان را حل کند، نه این‌که فقط توضیح‌شان بدهد و ضمناً این کار را به‌سرعت انجام دهد. متخصصانی که در این مراکز کار می‌کردند، ایده‌های خودشان را درباره‌ی درمان بیماران داشتند، اما خود را در حال تن‌دادن به فشار عمومی و اصلاح درمان‌های خود یافتند، بدون این‌که هیچ الگوی رسمی یا مکتب فکری هدایت‌شان کرده ‌باشد.

محدودیت‌های زمانی به‌تنهایی برای مجبورکردن آن‌ها کافی بود، چنان‌که صدها مراجعه‌ی روزانه، مدت جلسات هر کدام از متخصصان این مراکز با هر بیمار را محدود می‌کرد. می‌خواستند یا نه، این متخصصان شروع به استفاده از تکنیک جدیدی برای حل مشکلات مردم کردند: روان‌درمانی کوتاه‌مدت که به شکل کلی به عنوان روند درمانی که ۲۰ جلسه یا کمتر طول بکشد تعریف شده بود.

از زمان فروید، روان‌درمانی عمدتا فرایندی کند و دنباله‌دار تأمل در خود و تحول بود، اغلب نیازمند چندین جلسه در طول سال‌ها. آزمایش درمان کوتاه‌مدت، ابتدا در شرایط اضطراری جنگ جهانی دوم آغاز شد، زمانی که دولت نیاز داشت، سربازان زخم‌خورده از نبرد را در اسرع وقت به جبهه برگرداند؛ اما گسترش واقعی روان‌درمانی کوتاه‌مدت با رشد این مراکز محلی سلامت روان در دهه ۱۹۶۰ از راه رسید. این روند، بیشتر نمایانگر واکنشی در شرایط نیاز و تک‌منظوره به نیازهای فوری مردم بود، تا پیش‌برد روند اعمال نظریه‌ای انتزاعی توسط کارشناسان باشد. در واقع، این روند از میان نوعی سرپیچی در مقابل کارشناسان سر بر آورد.

در گذشته، ممکن بود روان‌شناسان به دنبال یکی از میان خودشان به راه بیفتند، پیام‌آوری اغواکننده که به شکلی رمانتیک نامش را بر مکتبی جدید می‌گذاشتند تا به صدها مکتب موجود روان‌درمانی بیفزایند. حداقلِ حداقل، اسمی خوش‌رنگ‌ولعاب انتخاب می‌کردند که جنبه‌های فلسفی یا شاید شبه‌مذهبی مکتب را در بر بگیرد، از قبیل «انسان‌گرایانه» یا «وجودگرایانه». تجربه‌ای که در مراکز سلامت روان محلی رخ داد، این الگو را به هم زد. عنوان ملال‌آور روان‌درمانی کوتاه‌مدت، دربرگیرنده مبدأ بداهه این شاخه جدید بود. اولین مراجعانش کسانی بودند که نتوانسته بودند به مراجعه در وقت‌هایی که گرفته بودند ادامه دهند. کارشناسان فرض را بر این گذاشتند که این افراد با درمانگران‌شان همراه نشده بودند. بعدتر بود که فهمیدند بسیاری از آن‌ها صرفاً فکر کرده‌بودند مشکلشان بعد از یک یا دو جلسه حل شده و دلیلی برای بازگشت نمی‌دیدند.

بیشتر روان‌پزشکان و روان‌شناسان بالینی در آن زمان، به روان‌درمانی کوتاه‌مدت به دیده تحقیر می‌نگریستند. بسیاری هنوز هم چنین می‌کنند. درمانگرانی که فنون بلندمدت را آموزش دیده بودند، به‌خصوص روان‌کاوان فرویدی، به این تصور که در این تعداد کم جلسات بشود به چیز مهمی رسید، پوزخند می‌زدند و به جای آن اصرار می‌کردند که درمان بلندمدت به عنوان استاندارد عالی باقی بماند. درمانگران کوتاه‌مدت معمولا مشکلی را که مراجع خودش توصیف می‌کند، به همان شکل مطرح‌شده قبول می‌کنند؛ آن‌ها باور دارند، استفاده از عقل سلیم و شوخ‌طبعی در حل مشکل مراجع، به شکلی شبیه یک دوست، هدفی صحیح برای درمان است. آن‌ها فکر می‌کنند ممکن است که تغییر روانی قابل‌توجه، در میان تجربیات زندگی روزمره، صرفا با متفاوت رفتارکردن یا متفاوت فکرکردن رخ بدهد. درمانگران بلندمدت بر این باورند که هیچ تغییر واقعی نمی‌تواند در این سطح رخ دهد.

افزایش قابل‌توجه تعداد درمانگران که در دهه ۱۹۵۰ آغاز شد، در دهه ۱۹۶۰ شتاب هم گرفت. یک پژوهش در این باره رشد هشت‌برابری تعداد روان‌پزشکان مشغول کار سلامت روان را در فاصله ۱۹۵۰ تا ۱۹۷۵ نشان داد؛ با این حال، این حقیقت که بیشتر درمانگران جدید به شکلی از روان درمانی کوتاه‌مدت می‌پرداختند، نه گواه موفقیت این متخصصان که گواه کنترل فزاینده عموم بر آن‌هاست. مردم نمی‌خواستند مشکلاتشان صرفاً برایشان توضیح داده شود. آن‌ها می‌خواستند مشکلاتشان حل شود و در اساس کار، آن‌ها چیزی را که می‌خواستند گرفتند.

روان‌درمانی کوتاه‌مدت، نمایانگری تهاجمی دمکراتیک به خواسته‌های درمانگران است. آنچه در مراکز محلی سلامت روان آغاز شد، به‌سرعت در بقیه کشور گسترش یافت. آمریکایی‌ها به شکلی فزاینده در حال جایگزینی حل‌کننده‌های سنتی مشکلاتشان، دوستان و معتمدان با روان‌درمانگران کوتاه‌مدت بودند.

اخلاق جدید «مراقبت»

در اواخر دهه ۱۹۷۰، بحران سلامت روانی که در دهه ۱۹۵۰ آغاز شده بود، وارد مرحله‌ی تازه‌ای شد. در دهه ۱۹۵۰، ناظران عرصه سلامت روان، چنین احساس کردند که بسیاری از آنچه اساس احساسات منفی افراد را شکل می‌داد، ترسشان از چیزی بود که دیگران در موردشان فکر می‌کردند. در ۱۹۷۰، تمرکز روی احساسات سراسیمگی و عصبیت راه را برای چشم‌اندازی از مالیخولیا، یاس خفته و تنهایی باز کرده‌بود. چنان که ونس پاکارد در کتابش به نام «ملتی از غریبه‌ها» در سال ۱۹۷۲ آورد، شبکه‌های اجتماعی افراد در حال فروریختن بود. تنهایی در حال رشد بود و به ترکیب آثار افسردگی می‌رسید. در آوریل ۱۹۷۹، مشهورترین مجله‌ی روان‌شناسی آمریکا، Psychology Today، طلوع عصر تازه‌ای از افسردگی را اعلام کرد.

در همین زمان، داروهای فعال‌کننده‌ی روان (سایکواکتیو) در حال اضافه‌شدن به روان‌درمانی به عنوان راه‌حلی روبه‌گسترش برای مشکلات دنباله‌دار سلامت روان آمریکا بودند. در ۱۹۷۲، تخمین زده شد که ۱۳درصد مردان و ۲۹درصد زنان از نوعی داروی روان‌درمانی تجویزی استفاده می‌کردند. یکی از عوامل تعیین‌کننده در اساس این رفتار تهاجمی استفاده از نسخه و تجویز  باور انقلابی تازه‌ای بود: حتی بدون شواهد قطعی، پزشکان مراقبت‌های عمومی و افکار عمومی به این تصمیم یکسان رسیده بودند که ناراحتی، حتی در برخی نمونه‌ها ناراحتی‌های روزمره، نتیجه عدم‌تعادلی در مغز است که داروها می‌توانستند حلش کنند.

تعداد درمانگران به‌شکل مداوم روبه‌افزایش بود و تا سال ۱۹۷۷ روان‌شناسان بالینی در همه‌ی ایالات اجازه داشتند، به‌تنهایی به کار روان‌درمانی بپردازند.

به‌رغم این حقایق، روان‌پزشکان قانع شدند که روان‌درمانی به پایان خود رسیده‌است: آثار ظاهراً معجزه‌آسای «والیوم»، پُرفروش‌ترین دارو در ایالات متحده در سراسر دهه‌ی ۱۹۷۰، روان‌پزشکان را قانع کرد که آینده در تجویز داروهاست. آن‌ها دیگر کمتر دغدغه‌ی فعالیت مستقل روان‌شناسان بالینی و مددکاران اجتماعی را داشتند؛ بلکه شاید از چنین چشم‌اندازی لذت هم می‌بردند که این ناخوانده‌ها به این روش‌های محکوم زنجیر شده بودند، در حالی‌که روان‌پزشکان خود آزاد بودند که در روان‌داروشناسی به کنکاش بپردازند.

در همین‌حال، روان‌شناسان بالینی که نمی‌توانستند دارو تجویز کنند، اختصاصاً به درمان با حرف‌زدن تکیه کردند و درمان دارویی را حتی به‌عنوان یک تهدید دیدند. برخی فعالانه به مبارزه با این گرایش پرداختند. آن‌ها دریافتند که پزشکان عمومی، به بیماران ناراحت، تنها دارو نمی‌دادند، بلکه توجیحاتی در ظاهر پزشکی و فلسفی هم برای استفاده از آن‌ها به بیماران ارائه می‌کردند.

با فهم این نکته، روان‌درمانگران دریافتند که ناچار خواهند بود با استفاده از روش خودشان دوباره با مردم ارتباط برقرار کنند که شامل کاهش ترس مردم عادی از «سازگار‌شدن» توسط «دکترهای دیوانه‌ها» هم می‌شد. تهدیدی که «والیوم» نشان می‌داد، صرفاً مشکلی مربوط به قلمروهای حرفه‌ای نبود، بلکه چالشی گسترده‌تر درباره‌ی معنا و طبیعت ناراحتی انسان بود. پزشکان عمومی، بیماری روانی را به‌عنوان مشکلی مربوط به انتقال‌دهنده‌های عصبی می‌دانستند.

روان‌درمانگران نیز به‌دنبال ارائه‌ی بینش قانع‌کننده‌ای از سوی خودشان بودند، بینشی که اضطراب‌های مردم را درباره‌ی روان‌درمانی برطرف می‌کرد و هم‌زمان نیاز به گفت‌وگوهای درمانی را دوباره به زندگی مردم برمی‌گرداند.

این بینش جدید نیازمند تغییر تصویر روان‌درمانگران بود؛ دانشمنددرمانگر فاصله‌گرفته باید تبدیل به دوستی صمیمی و مراقب می‌شد.

روان‌شناسان بالینی، با این هدف، برنامه‌های آموزش روان‌شناسی غیردانشگاهی دارای مدرک را ارائه کردند. اولین‌ برنامه، آموزشگاه روان‌شناسی حرفه‌ای کالیفرنیا بود که در سال ۱۹۶۹ باز شد. گرچه این برنامه‌ها همچنان عنوان «دکتر» را حفظ می‌کردند، علم در آن‌ها پشت سر آموزش بالینی قرار می‌گرفت. فارغ‌التحصیل آموزشگاه حرفه‌ای، در مقایسه با همتایان دانشگاهی‌اش، کمتر به پژوهش و بیشتر به مردم گرایش داشت. در فاصله‌ی سه دهه، این برنامه‌ها دوبرابر برنامه‌های سنتی، فارغ‌التحصیلان روان‌شناسان بالینی داشتند.

درمانگران، هر‌چقدر که در دهه‌ی ۱۹۵۰ درگیر چالش گسترده‌تر فلسفی با روان‌پزشکی بودند، در دهه‌ی ۱۹۷۰ به‌دنبال مقابله با این دید غالب در پزشکی عمومی بودند که «ناراحتی» در ذات خود، بیوشیمیایی است و بهترین درمان برای آن دارویی است.

روان‌شناسان بالینی، مشاوران و مددکاران اجتماعی که کار درمانی انجام می‌دادند، با هم همکاری کردند تا دید رقیبی را ترویج کنند و تصویر خود را به متخصصی مراقب تغییر دهند. آن‌ها دیگر، خود را کمتر دانشمندان بی‌علاقه نشان می‌دادند و بیشتر «مراقبانی» مشتاق گفت‌وگو با بیماران درباره‌ی مشکلات روزمره‌شان بودند، برخلاف دکترها که فقط می‌خواستند دارو به آن‌ها ببندند.

پشت‌سرگذاشتن روان‌شناسی فرویدی بخشی کلیدی از این تغییر بود. وقتی روان‌شناسان بالینی از عبارات پیچیده‌ی فرویدی برای توصیف مشکلات روزمره استفاده می‌کردند، بیشتر شبیه دانشمندانی به‌نظر می‌رسیدند که در تلاش برای توضیح مشکلات مردم و شاید به‌نحوی کنارزدن آن‌ها با این توضیحات هستند و کمتر شبیه دوستانی مهربان بودند که ممکن بود به حل آن‌ها کمک کنند. با استفاده از سنت‌های غیرفرویدی، روان‌شناسان بالینی مجموعه‌ی لغات ساده‌تری درست کردند تا با مردم عادی ارتباط برقرار کنند.

دو نمونه ا‌ز کلمات بسیار مهم در این مجموعه لغات جدید، «عزت‌نفس» و «استرس» بودند. روان‌شناسان و روان‌پزشکان سال‌ها این کلمات را بر زبان آورده‌بودند، اما توسط عموم مردم، استفاده نمی‌شدند. ظهور سریع این کلمات در دایره‌ی لغات عمومی در دهه‌ی ۱۹۷۰، همان‌قدر مهم است که رشد مجموعه‌ی اصطلاحات فرویدی. قطعاً درست است که این کلمات و احساساتی که ابراز می‌کردند، پیش از دهه‌ی ۱۹۷۰ هم وجود داشتند، مثلاً «عزت‌نفس» در قرن هفدهم وارد فرهنگ لغت انگلیسی شد؛ اما این‌که مردم عادی از آن‌ها به‌عنوان کلمات مُدشده استفاده کنند، به این معنا بود که مشکلاتی که آن‌ها نام می‌بردند، دیگر بخشی از پس‌زمینه‌ی عادی زندگی نبودند و به مسائل جدی فرهنگی و حتی سیاسی تبدیل شده بودند.

«جیمز ال نولان»، در «حالت درمانی» اشاره می‌کند که عزت‌نفس کمی بعد به سوژه‌ای معمول در مقرراتی می‌شد که وزارت بهداشت و خدمات انسانی، وزارت آموزش‌وپرورش و دیگر نهادهای فدرال ابلاغ می‌کردند. با ترک محدوده‌ی روان‌درمانی و ورود به قلمروی عمومی، این کلمات بخشی از یک جهان‌بینی درحال‌ظهور شدند. در عصر جدید افسرده، مردم به این باور رسیدند که زندگی خوب، شامل عزت‌نفس بالا و حیات بدون استرس است.

با این‌که روان‌شناسان بالینی به ساخت این مجموعه لغات جدید کمک کردند، این مجموعه لغات، آگاهانه شکل نگرفت. در واقع، عبارات «عزت‌نفس» و «استرس» نه به‌خاطر روان‌شناسی حرفه‌ای که تقریباً از سر لج‌بازی، برای آمریکایی‌ها جا افتاد. در تمامی دهه‌ی ۱۹۷۰، زمانی که به‌نظر می‌رسید این مجموعه لغات جدید در حال نفوذ به جریان کلامی ملت است، مجله‌ی Psychology Today که اغلب به هواداری از روان‌شناسی انسان‌گرایانه بحث می‌کرد، تنها یک مقاله درباره‌ی «عزت‌نفس» منتشر کرده بود. در این زمان، تعدادی مقاله‌، نیز، درباره‌ی «استرس» منتشر کرد، اما آن‌ها به واکنش بدن به زندگی در ارتفاعات بالا یا زیر آب می‌پرداختند نه به مشکلات زندگی روزمره. اولین مقاله درباره‌ی استرس هیجانی، به‌عنوان علتی برای مرگ ناگهانی، در سال ۱۹۷۷‌دیده شد.

این‌طور نبود که عمومیت‌یافتن عزت‌نفس، استرس و ایده‌های مربوط صرفاً حاصل کار روان‌شناسان بالینی باشد که این عبارات را به‌طور حرفه‌ای به‌کار می‌بردند. این اتفاق، نمایانگر تغییری عقیدتی در جامعه‌ی آمریکایی بود. کلماتی که یک ایدئولوژی به‌کار می‌برد، چه درون‌گروهی باشند چه عمومی، محتوا باید علائق و آرزوهای مردمی را بیان کند که هدف هستند. ایدئولوژی جدید «مراقبت» دقیقاً همین کار را کرد.

بسیاری از آمریکایی‌ها در دهه‌ی ۱۹۷۰، علائم افسردگی را داشتند یا از رنج‌های روانی زندگی روزمره رنج می‌بردند، اما به دلایل متنوع، کسی را نداشتند که مشکلات‌شان را پیش او آشکار کنند. حرف‌زدن از عزت‌نفس و استرس کمک کرد مردم قانع شوند، درمانگران دغدغه‌هایشان را می‌فهمند و می‌خواهند به آن‌ها کمک کنند.

از دهه‌ی ۱۹۷۰، درک عمومی از روان‌شناسان بالینی، مشاوران و مددکاران اجتماعی، شروع به شکل‌گیری در یک قالب مشخص از یک نوع خاص شخصیتی شد: متخصص مراقب. مددکاران اجتماعی و مشاورانی که در حوزه‌ی سلامت روان کار می‌کردند، شروع به هماهنگ‌ترکردن خود با روان‌شناسان بالینی کردند و در نتیجه، زیربنای صنعت درحال‌ظهور مراقبت را بر جای گذاشتند؛ برای مثال، عبارت «مددکار اجتماعی بالینی» به عنوان شیوه‌ای برای مشخص‌کردن مددکاری که در عرصه‌ی سلامت روان کار می‌کرد، وارد محاوره‌ی عمومی شد. این عبارت، نشانگر آگاهی تازه‌ای در میان این متخصصان بود که آن‌ها به نوعی با دیگر مددکاران اجتماعی عمومی متفاوت بودند و بیشتر شبیه به روان‌شناسان بالینی بودند. روند مشابهی نیز در مشاوره رخ داد. در سال ۱۹۷۶، مشاوران سلامت روان از اتحادیه مشاوران آمریکا جدا شدند تا اتحادیه‌ی مشاوران سلامت روان آمریکا را ایجاد کنند.

در‌حالی‌که مددکاران اجتماعی بالینی و مشاوران شروع به ادغام خود در صنعت مراقبت می‌کردند، روان‌پزشکی سازمان‌دهی‌شده اُفت طولانی‌مدت خود را آغاز کرد. نقش روان‌پزشکان در توزیع داروهای فعال‌کننده‌ی روان، بیشتر و بیشتر به پزشکان عمومی واگذار می‌شد و روان‌پزشکان مدت‌ها بود که روان‌درمانی را، یعنی اساس صنعت درحال‌ظهور مراقبت، رها کرده‌بودند.

در مقابل، سرنوشت بسیاری از روان‌پزشکان، نقش‌های نسبتاً جزئی تحت واقعیت‌های درحال‌ظهور «مراقبت مدیریت‌شده» بود؛ سیستمی که در آن با جمع‌کردن پنل‌ها یا شبکه‌های ارائه‌ی خدمات درمانی، هزینه‌های این نوع خدمات کاهش یافته بود. بسیاری از آمریکایی‌ها، امروزه با انواع نهادهای مدیریت تجمیع و ارائه‌ی خدمات درمانی به‌عنوان رویکردهای مختلف به مراقبت مدیریت‌شده آشنا هستند.

روان‌پزشکان تحت مراقبت مدیریت‌شده، وقتی جلسه‌ی درمانی با یک درمانگر غیرپزشک ناکام مانده بود، چیز بیشتری از یک نسخه‌پیچ نبودند. عجیب نیست که تعداد روان‌پزشکان برخلاف رشد انفجاری در میان روان‌شناسان بالینی، مددکاران اجتماعی بالینی و مشاوران، در چنددهه‌ی بعدی افزایش ملایمی داشت.

روان‌شناسان دانشگاهی هم با ظهور اخلاق مراقبت، احساس کردند کنار گذاشته‌شده‌اند. برنامه‌های آموزش روان‌شناسی غیردانشگاهی، آن‌ها را بسیار خشمگین کرده‌بود. آن‌ها چهاردهه‌ی بعدی را صرف تمسخر روان‌شناسی بالینی کردند و سعی کردند این شاخه را به ریشه‌های علمی‌اش برگردانند.

در واقع، روان‌شناسی بالینی امروز با تصویری که منتقدان دانشگاهی این حرفه از آن ترسیم می‌کردند، چندان تفاوتی ندارد: صمیمی، خوش‌نیت، ذهنی و غیردقیق؛ با این‌حال، روان‌شناسان دانشگاهی بر این فرض خطا هستند که روان‌شناسی بالینی همچنان شاخه‌ای از روان‌شناسی و در نتیجه شاخه‌ای از علم است. روان‌شناسی حرفه‌ای و اخلاق مراقبت بخشی از جنبش اجتماعی بزرگ‌تری هستند که هدف آن، کمک به آدم‌های ناراحت است تا احساس بهتری داشته باشند. درحالی‌که روان‌شناسان دانشگاهی ممکن است به مفهوم غیردقیقی مانند «احساس بهتری‌داشتن» پوزخند بزنند، روان‌شناسان بالینی که ذهنی ایدئولوژیک‌تر دارند، می‌دانند که این مفهوم جذبه‌ی قدرتمندی دارد.

بخش بزرگی از تاریخچه‌‌ی روان‌درمانی روی مُدهای درمانی عجیب‌وغریب و گاهی شوکه‌کننده‌ی دهه‌ی ۱۹۷۰ توقف می‌کنند؛ اما تمرکز بر این مُدها توجه ما را از تاریخ گسترده‌تر روان‌درمانی منحرف می‌کند، نه به این‌خاطر که این مُدها به‌سرعت محو شدند، بلکه به این‌ دلیل که چنین تمرکزی، ظهور اخلاق مراقبتی را، که در همان زمان در حال رخ‌دادن بود، نادیده می‌گیرد.

در سال ۱۹۸۰، گرچه هنوز برخی آمریکایی‌ها خشم‌شان را با جیغ و فریاد خالی می‌کردند یا در میهمانی‌های جنسی شرکت می‌کردند تا خودِ واقعی‌شان را پیدا کنند، حقیقت دیگری یافته شد که کمتر هیجان‌انگیز اما ماندگارتر بود: بیشتر درمان‌های مربوط به سلامت روان در ایالات متحده به روان‌درمانی کوتاه‌مدت تبدیل شده بودند. آمریکایی‌ها دیگر نه به‌سراغ «پزشکان دیوانه‌ها»، که نزد متخصصان مراقبت می‌رفتند.

دقیقاً چه کسی در حال ترویج این روان‌درمانی بود؟ اهمیتی ندارد، چراکه ساختار اساسی جلسه‌ی درمان کوتاه‌مدت صرف‌نظر از این‌که درمانگر روان‌شناس، مددکار یا مشاور باشد، یکسان بود. در سال ۱۹۸۹، تعداد مددکاران اجتماعی بالینی که مشغول درمان بودند، بیشتر از روان‌پزشکان یا روان‌شناسان در این کار بود.

کمک به مردم برای حل مشکلات هرروزه‌شان، به طرز بهتری این درمان را توضیح می‌داد. دکترین‌های ماورای طبیعی بسیار کمیاب‌ بودند و با اطمینان از سوی روان‌درمانگرانی جدی با نام‌های اروپایی کنار زده می‌شدند. تفاوت‌های مکتبی نیز از میان رفته بودند؛ همان تمایزهای ظریف و بسیار بین مکاتب که درمانگران زمانی با غیرت ایدئولوژیک پیش می‌کشیدند. حالا موضوع این بود که: «درباره‌ی طلاقت چه احساسی داری؟» یا «بالاخره، شوهرت در کارِ خانه کمک می‌کند یا نه؟»

اعتراف یک روان‌شناس، این تغییر را تأیید می‌کند. وقتی از او خواستم تفاوت بین روان‌درمانی و مشاوره‌ی روزمره را توضیح دهد، پاسخ داد: «نمی‌دانم. واقعاً نمی‌دانم. من مدیر یک دپارتمان مهم روان‌شناسی هستم ولی حتی من هم دیگر فرقش را نمی‌دانم.»

سالهای تثبیت

رشد مراقبت مدیریت‌شده کمک کرد، روندی تثبیت‌شده در فرهنگ آمریکایی، یعنی رشد تنهایی، افسردگی و دیگر بیماری‌های سلامت روان، در کنار روان‌درمانی کوتاه‌مدت به‌عنوان راه‌حل ارجح، به صنعتی جدید تبدیل شود.

مراقبت مدیریت‌شده در دهه‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ به‌سرعت رشد کرد تا هزینه‌های افسارگسیخته‌ی درمانی را کنترل کند. چنان‌که پژوهشگران در ژورنال «روابط درمانی» اشاره کردند، جمع ثبت‌نام‌کنندگان در برنامه‌های سلامت روان در سال ۲۰۰۰، ۱۶۹ میلیون بود، در واقع، بیشتر از ثبت‌نام‌کنندگان در بخش سلامت جسمی مراقبت مدیریت‌شده.

رشد مراقبت مدیریت‌شده واقعاً میزان دسترسی به مراقبت‌های سلامت روان را تغییر نداد، بلکه ماهیت این مراقبت را تغییر داد. مقاله‌ای در «ژورنال آمریکایی روان‌پزشکی» مربوط به سال ۲۰۰۲، نشان می‌دهد که مراقبت مدیریت‌شده با بیمارانی که به‌طور میانگین، شش جلسه می‌آمدند و یک‌سوم‌شان تنها یک یا دو جلسه، روند حرکت به‌سمت کاهش تعداد جلسات روان‌درمانی را شتاب بخشید. همچنین زمان هر جلسه را هم کاهش داد. در سال ۱۹۸۸، میانگین زمان یک جلسه‌ی درمانی ۵۵ دقیقه بود. در سال ۲۰۰۲، تحت مراقبت مدیریت‌شده، این میانگین تنها ۳۴ دقیقه بود.

روند حرکت به‌سمت روان‌درمانی کوتاه‌مدت پیش از ظهور مراقبت مدیریت‌شده آغاز شد. بینش واقعی مراقبت مدیریت‌شده در شناسایی اهمیت فرهنگی این روند بود. مدیران مراقبت‌های مدیریت‌شده، در هماهنگیِ مستمر با آرای عمومی دریافتند که درمانگر در زندگی آمریکایی به دوست جایگزین برای آدم‌های ناراحت تبدیل شده‌است. آن‌ها این‌را حتی پیش از بسیاری از روان‌شناسان دریافتند.

مجله‌ی «Psychology Today»، اولین مقاله‌اش درباره‌ی روان‌درمانی کوتاه‌مدت را تا سال ۱۹۸۱ منتشر نکرد، با این‌که روان‌درمانی کوتاه‌مدت، چندین سال‌ قبل از آن شیوه‌ی غالب شده بود. حتی آن‌زمان هم این مقاله رویکرد انتقادی ملایمی داشت و درباره‌ی آینده این روش ابراز تردید می‌کرد.

پذیرش روان‌درمانی کوتاه‌مدت توسط مراقبت مدیریت‌شده، بیشتر بر اساس احتمالات عملی بود تا علم. گرچه از نظرگاه اجتماعی، ارائه‌ی مراقبت حرفه‌ای به افراد دارای ناخوشی‌های روانی، به‌نظر منطقی می‌رسد، از نظرگاه علمی، این عمل، باوری بدون شواهد بود.

زمانی که انقلاب مراقبت مدیریت‌شده در دهه‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ در جریان بود، هیچ شواهد قطعی از کارآیی روان‌درمانی کوتاه‌مدت در دست نبود و بیشتر پژوهش‌های انجام‌شده تا آن‌زمان دچار نقص بودند.

در واقع، در سال ۲۰۰۰، چنان‌که یک تحلیل در ژورنال «فرایند خانواده» اشاره می‌کند، به‌رغم این‌که این روش به شیوه‌ی غالب درمان تبدیل شده بود، تنها تعداد اندکی از پژوهش‌ها که معیارهای سخت‌گیرانه‌ی روش‌شناسانه داشتند به مداقه و بررسی درمان کوتاه‌مدت پرداخته بودند.

مدیران مراقبت مدیریت‌شده، روی این روش شرط بستند، چون در هزینه صرفه‌جویی می‌کرد و مشتری آن را می‌خواست، نه این‌که مؤثربودن آن مشخص شده بود. آن‌ها احساسات مشترک مردم آمریکا و اساس چیزی که روان‌شناسی به آن تبدیل شده بود، دریافتند.

با این‌حال، مراقبت مدیریت‌شده تنها بابت خدمات روانی که «کاری کرده بودند»، هزینه می‌داد. استدلال مدیران این بود که وگرنه چه کاری است؟! این یکی از مواردی بود که باعث شد سلامت روان بر اساس احساس افراد سنجیده شود: مشتری مراقبت مدیریت‌شده در حالی‌که احساس بدی دارد به سراغ یک متخصص مراقبت می‌رود و در حالی‌که احساس خوبی دارد باز‌می‌گردد. از آن‌جا‌که اندازه‌گیری احساسات در یک مُراجع بسیار آسان‌تر از معیارهای انتزاعی روان‌شناسانه است که توسط درمانگر تعیین می‌شود، از دهه‌ی ۱۹۸۰، بهبود در احساس، معیاری شد که همه‌ی روش‌های درمانی بر اساس آن قضاوت می‌شدند. نتیجه، مجموعه متونی کاملاً نو در روان‌شناسی تحت‌عنوان «درمان‌های دارای حمایت تجربی» بود که اجازه می‌داد درمان‌ها بر این اساس قضاوت شوند که آیا احساس مُراجع را بهتر کرده‌اند یا نه.

از آن‌جا‌که هدف روان‌کاوی بلندمدت، ارزیابی خود است و نه «احساس بهتر‌داشتن»، روان‌کاوی امتیاز پایینی گرفت و مراقبت مدیریت‌شده از تأمین هزینه‌ی آن سر باز زد و آن را «اغنای شخصی» خواند و نه درمان واقعی.

بی‌میلی مراقبت مدیریت‌شده به روان‌کاوی تا حدی از منفعت‌گرایی آن نشئت می‌گرفت، اما علاوه ‌بر آن، مدیران مراقبت مدیریت‌شده، در بیزاری غریزی از روش‌های باستانی روان‌کاوی که گاهی به مرز خرافه می‌رسید، با مردم عادی شریک بودند.

کاملاً طبیعی بود که آن‌ها در تمایزات مبهم و غیرقابل‌اندازه‌گیری روان‌کاوی تجسمی از نادرستی ذاتی دکترین فرویدی را ببینند. مدیران مراقبت مدیریت‌شده، می‌خواستند سلامت روان را به نهادی کالایی تبدیل کنند؛ نوعی خانه‌ی شاد که مردم در آن دوستی مصنوعی را تجربه کنند و متفکران افراطی خودپرست که نمی‌توانند زبان مردم عادی را بفهمند و به افکاری تاریک می‌پردازند، به درد یک خانه‌ی شاد نمی‌خورند.

مدیران مراقبت مدیریت‌شده می‌فهمیدند که درمانگران حالا بیشتر دوست هستند تا دانشمند و به همین‌خاطر، وقتی تصمیم می‌گرفتند کدام متخصصان را در پنل‌ها و شبکه‌های خدمات درمانی‌شان به‌کار بگیرند، اهمیت تخصص علمی را دستِ ‌کم گرفتند. آن‌ها دریافت امتیاز از صدور صورت‌حساب برای مددکاران اجتماعی بالینی و مشاوران سلامت روان را نیز گسترش دادند و به آن‌ها کمتر از روان‌شناسان و روان‌پزشکان پول دادند. تعداد مددکاران اجتماعی بالینی به‌صورت انفجاری بالا رفت و این حرفه‌ها را به مرکزیت مراقبت مدیریت‌شده سلامت روان تبدیل کرد.

در واقع، بیشتر روان‌درمانی‌های امروز در ایالات متحده را مددکاران اجتماعی ارائه می‌کنند. مراقبت مدیریت‌شده، در ادامه، لایه‌های بیشتری از درمانگران غیرپزشک را در قالب درمانگران ازدواج و خانواده و پرستار‌روان‌درمانگر را اضافه کرد.

پای بر زمین

روان‌درمانی، از زمانی‌که بحران سلامت روان آمریکا آغاز شد، تحولی عظیم را پشت سر گذاشته‌است. گذشت روزهایی که درمانگران به دکترین‌های فروید و یونگ متعهد بودند و جوی از تقدس کشیش‌گونه این رشته را اشباع کرده و مملو از بوی سنت و اقتدار بود. در زمان‌های قدیم، روان‌درمانگران از تاروپود نوشته‌های ایده‌آفرینان، نقش‌های گسترده فلسفی می‌تنیدند. آن‌ها با ایده‌هایی سروکله می‌زدند که به مرز فلسفه و دین می‌رسید؛ طبع احساسی‌شان، کاملاً در شور طرفدارانه‌ی دسته و گروه خودشان جذب شده بود؛ ادراکات ظریف‌شان، مشغول مو از ماست‌کشیدن‌های دیالکتیک از دُگماتیک بود؛ کلماتی که به‌کار می‌بردند؛ «اید»، «ایگو» و «سوپر ایگو» و بسیاری دیگر، به‌نظر، تجسمی متعالی از قدرتی الهی بودند، مثالی از اعطای بارقه‌هایی از حقیقت ابدی به بشریت، جریان‌یافته از میان آبشاری عظیم و بلند از کتاب‌ها؛ با درمانگرانی که خود از میان دودمان‌های فنیشان به الهه‌ها منسوب بودند. یک دنیای کامل از فهم به‌وسیله‌ی این کلمات آورده شده بود. طبیعی است که در این دنیا، درمانگران از جنس مُراجعان نبودند.

اما در چند دهه‌ی گذشته، نژاد تازه‌ای از درمانگر سربرآورده‌است: هم‌دل، دوستانه، بانشاط، صمیمی و مراقب. همه‌جای شیوه‌ی درمانی‌ آن علامت‌های نقص انسانی هست. این نتیجه‌ی راندمان و عملی‌بودن است، نتیجه‌ی ضرورت‌های مدیران کسب‌وکارها و جاه‌طلبی‌های متخصصان، نتیجه‌ی ترجیحات جامعه و الزامات آدم‌های ناراحت. گذشت دوران تجسم متعالی، اشتیاق پارسایی، غیرت ملتزمین و اشتیاق متفکرانی که خود را کاشف نظریه‌ی تازه‌ای از ذات انسان تصور می‌کردند.

درمانگران امروز، در زمانه‌ای ‌که کشیش‌های مقدس، در مسیر صاف وظیفه‌ی عادی قدم می‌زنند، به مردم در حل مشکلات روزمره‌شان کمک می‌کنند. آن‌ها به شیوه‌ای راحت سخن می‌گویند و حتی گاهی شوخی می‌کنند؛ دوستانه رفتار می‌کنند؛ لبخند می‌زنند؛ نه در ظاهر و نه در باطن تفاوتی ندارند با مُراجعانی که این درمانگران به آنان خدمت می‌کنند که درمان برایشان نهادی مفید شده‌است؛ پیوستی مناسب و محترم به وجود، نوعی دوستی مصنوعی گهگاه لازم.


[۱]. Shrink به‌معنای کوچک‌کردن است و head به‌معنای سر. معادل این اصطلاح در فارسی، اصطلاحاتی مانند «دکتر دیوانه‌ها» یا «دکتر دیوانه‌خانه» خطاب به متخصصان این حوزه است. این کلمه، البته هنوز در محاوره‌ به زبان انگلیسی به همین معنا به‌کار می‌رود. – مترجم